Celem niniejszego artykułu jest odwołanie się do danych z badań naukowych, omawiających skuteczność psychoterapii psychodynamicznej. Odwołam się tutaj głównie do badań porównawczych terapii dynamicznej z uznaną na świecie terapią poznawczo-behawioralną, która w wielu środowiskach akademickich w Polsce, uznawana jest za najlepszą metodę.

Data dodania: 2015-03-02

Wyświetleń: 3431

Przedrukowań: 0

Głosy dodatnie: 0

Głosy ujemne: 0

NAUKOWY, POPULARNONAUKOWY

0 Ocena

Licencja: Creative Commons

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej

Jest taki dowcip:

Spotyka się dwóch kumpli i jeden się skarży do drugiego, [skuteczność psychoterapii psychodynamicznej]
że ma problem z moczeniem się w nocy.
Ten drugi mówi do niego, żeby udał się na terapię,
to na pewno mu pomoże.
Spotykają się po roku:
- No i co pomogła ta psychoterapia?
- No wiesz, dalej się moczę...

... ale jestem z tego niesamowicie dumny!

Sięgając opinii osób nie mających żadnego kontaktu z psychoterapią, zdumiewa fakt, iż znacząca ilość społeczeństwa, faktycznie tak postrzega psychoterapię, jak zostało to ironicznie opisane w powyższym dowcipie. Niektórzy w taki sposób postrzegają szczególnie psychoterapię psychodynamiczną, która rozumiana jest, jako mówienie, godzenie się z pewnymi rzeczami, czy też emocjami, które ostatecznie nie prowadzi do niczego innego, jak tylko poprawa nastroju, albo większe zadowolenie. Można nawet spotkać się z opinią, iż psychoterapia jest jedynie sposobem na "wygadanie się" komuś. Celem tego artykułu będzie zdementowanie takiego poglądu.

W psychoterapii psychoanalitycznej uderza fakt, iż zjawiska obserwowane przez psychoterapeutę, są wyjątkowo ulotne. O ile w innych ujęciach psychoterapii, obserwuje się system, jakiś układ relacji, albo wzorce zachowania i schematy myślenia, o tyle w psychoterapii dynamicznej kładzie się nacisk na opór, przeniesienie, nieświadomość, co dla zwykłego człowieka niewiele oznacza. Stąd też łatwo o taki wniosek, iż skoro terapia dynamiczna kładzie nacisk na mało konkretną pracę terapeutyczną, to będzie wiązać się to z mało konkretnymi zmianami, takimi jak poprawa nastroju, zadowolenie z siebie, a objawy i faktyczne trudności nie ustąpią.

Należy się zgodzić z faktem, iż terapia psychodynamiczna nie ma takiego zamiaru oferować szybkich zmian, ponieważ jej głęboki charakter pracy, koncentruje się na odnajdywaniu głęboko ukrytych przyczyn objawu, a zatem objaw zazwyczaj jest jedną z ostatnich rzeczy, którą zajmuje się ta szkoła psychoterapii – kiedy już wszystkie pozostałe przyczyny objawu, zostały opracowane i omówione. W praktyce, nie wyklucza to sytuacji, w której następuje złagodzenie objawów, już od pierwszych miesięcy rozpoczęcia psychoterapii psychodynamicznej - jest to raczej powszechne zjawisko. Objaw mimo wszystko, wciąż pozostaje w obrębie zainteresowania, jak i jego usunięcie jest końcowym celem psychoterapii psychodynamicznej. I taki jest cel każdej psychoterapii w ujęciu psychodynamicznym.

Skuteczność psychoterapii - metodologia badań

Jednym z kluczowych problemów w badaniu skuteczności psychoterapii jest pytanie, w jaki sposób ta skuteczność miałaby być zmierzona. Odnoszono się do tego w różny sposób. Skuteczność psychoterapii mierzono w tak, że pacjenci sami oceniali stopień poprawy, jaką uzyskali w psychoterapii. Ta metoda bywa jednak nieobiektywna z tego względu, iż osoba uczestnicząca w leczeniu może sama zniekształcać wyniki, ponieważ albo będzie uważać, że dokonały się istotne zmiany w jej życiu, co nie jest prawdą, albo będzie uważać, że tych zmian nie ma, chociaż obiektywnie rzecz biorąc, te pojawiły się. Jest to też kluczowy problem ogólny w metodologii badań psychologicznych, tj., ryzyko iż zostanie "wykryte" zjawisko, które tak na prawdę nie istnieje, albo że uzna się, że nie ma jakiegoś zjawiska, które tak na prawdę istnieje, ale zostało źle zmierzone.

Skuteczność psychoterapii może zostać określona obiektywne pomiary. Takiego obiektywnego pomiaru można dokonać poprzez zliczenie ilości, oraz intensywności konkretnych zachowań, obserwowalnych gołym okiem zjawisk, albo przynajmniej obserwowalnych dla pacjenta myśli i uczuć. Można, np.: sprawdzić, czy w procesie psychoterapii zmniejszyła się ilość zachowań kompulsywnych, albo ilość myśli samobójczych. Ta metoda jest bardziej obiektywna, ponieważ przed psychoterapią można zmierzyć intensywność objawu, a potem po leczeniu sprawdzić, czy ta intensywność się zmniejszyła. Taki pomiar też się stosuje z zastosowaniem kwestionariuszy psychologicznych, które mierzą jakieś zjawiska, np.: objawy depresji, albo poczucie własnej wartości. Jeśli wynik takiego testu po leczeniu jest lepszy, zakłada się, że leczenie jest skuteczne.

Problemem w pomiarze skuteczności leczenia psychoterapeutycznego, jak i w każdej formie pomocy medycznej, farmakologicznej, czy paramedycznej, jest pytanie, na ile dane leczenie samo w sobie jest skuteczne, a na ile wynika z tzw., efektu placebo. Efekt placebo to takie zjawisko, kiedy podajemy choremu jakąś interwencję medyczną, albo lek, który tak na prawdę jest zupełnie nieskuteczny, ale pacjent wykazuje poprawę, albo w swoim własnym subiektywnym odczuciu, albo nawet taka zmiana jest obserwowalna przy eksperymentalnym pomiarze skuteczności leku. Zakłada się, że efekt placebo ma skuteczność 30%, to znaczy, że gdy zamiast psychoterapeuty, posadzimy w gabinecie z pacjentem kogoś, kto po prostu będzie słuchał i potakiwał, albo doradzał po swojemu, to po takim leczeniu pacjent będzie miał o około 1/3 mniejszą ilość, albo intensywność objawu, albo będzie miał o 1/3 lepszy wynik w teście mierzącym depresyjność, czy poczucie zadowolenia z siebie. Zatem skuteczna psychoterapia musi mieć skuteczność wyższą, niż 30%, podobnie każdy inny lek farmakologiczny, jak i zabieg medyczny - w przeciwnym razie należałoby założyć, że taka psychoterapia, czy lek, są nieskuteczne i są zwykłym placebo. Można na podstawie tych rozważań zażartować, iż każda psychoterapia jest skuteczna, ponieważ ma ona walory placebo. Czyli nieskuteczna psychoterapia to tak, jakby dać komuś, kogo boli głowa, witaminę C. Niektóre osoby wtedy faktycznie przestanie boleć głowa, albo ból się zmniejszy. Niemniej jednak psychoterapia, która nie jest skuteczniejsza od placebo, nie ma prawa bytu.

W metodologia badań nad skutecznością psychoterapii, opiera się o model eksperymentalny stosowany w psychologii. Polega on na tym, że bierze się dwie losowe grupy osób, jedną grupę poddaje się danej interwencji, a drugiej grupie albo daje się placebo (np.: zamiast psychoterapii, po prostu rozmowa), albo w ogóle nie poddaje się jej leczeniu. Po zastosowaniu procedury, każda grupa uzyskuje jakiś uśredniony efekt poprawy i te dwie grupy się porównuje na podstawie średnich wyników tych grup. W pomiarze skuteczności psychoterapii stosuje się taką jednostkę pomiaru, jak wielkość efektu. Odnosi się to do rozkładu normalnego (zwanego też krzywdą Gaussa-Laplace'a) i odchyleń standardowych, gdzie efekt na poziomie 1.0 odpowiada różnicy pomiędzy grupami, na poziomie jednego odchylenia standardowego. Podając przykład, to tak jakby w wyniku jakiegoś treningu na inteligencję (oczywiście to hipotetyczny przykład, bo obawiam się, że nie ma czegoś takiego jak "trening na inteligencję"), jakaś grupa uczniów średnio podniosła swoją inteligencję ze średniej 100 IQ, do 115 IQ, zatem to wynik imponujący. Dlatego efekt (czyli różnica pomiędzy grupami) na poziomie od 0.8, to duży efekt, 0.5-0.8 to średni efekt, a 0.2-0.5 to mały efekt. Oczywiście 0.0, oznacza że nie ma żadnej różnicy pomiędzy grupami.

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej - badania

Generalnie rzecz biorąc, badania nad psychoterapią ogółem wskazywały, iż ta jest w ogóle skuteczna na poziomie dużego efektu 0.85 (Smith, Glass i Miller, 1980 – badanie na 12 tysiącach osób uczestniczących w psychoterapii) i średniego efektu 0,75 (Lipsey i Wilson, 1993).

Jeśli chodzi o psychoterapię psychodynamiczną, badania nad jej skutecznością w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych w ostatniej dekadzie, prezentowały efekty: 1.46 (Leichsenring i Leibing, 2003), 1.17 (Leichsenring i inni, 2004), 0.97 (Abbass i inni, 2006), 1.8 (Leichsenring i Rabung, 2008), 0.69 (Abbass i inni, 2009), 0.78 (de Maat i inni, 2009). Zatem wyniki te wskazywały by nawet, iż psychoterapia psychodynamiczna mogłaby być skuteczniejszym ujęciem, niż inne formy psychoterapii. Jednak jest to tylko przypuszczenie.

Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości

Faktycznego porównania psychoterapii psychoanalitycznej, oraz psychoterapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości, dokonali Clarkin, Levy, Lenzenweger i Kernberg (2007). Co ciekawe, można spotkać się często z opinią psychologów, iż psychoterapia poznawczo-behawioralna jest jedyną skuteczną i sprawdzoną badaniami, metodą psychoterapii, ale to nieprawda, na co wskazuje to badanie. Grupę 90-u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości, podzielono na trzy grupy, gdzie jedna grupa była leczona psychoterapią psychodynamiczną (dokładniej, to psychoterapią skoncentrowaną na przeniesieniu TFP), druga grupa terapią poznawczo-behawioralną (dokładniej, to dialektyczną terapią behawioralną DBT), a trzecia psychoterapią psychodynamiczną wspierającą. Okazało się, że zarówno psychoterapia psychodynamiczna, jak i psychoterapia poznawczo-behawioralna, uzyskały równy efekt około 0.92 w skuteczności leczenia ciężkich zaburzeń osobowości. Okazuje się też, że w leczeniu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości, terapia poznawczo-behawioralna wcale nie wyróżnia się też większą szybkością uzyskiwanych efektów, a w niektórych aspektach (gniew, drażliwość) okazało się być odwrotnie.

Okazuje się zatem, iż nie tylko psychoterapia psychodynamiczna jest skuteczna, ale dorównuje także innym wiodącym i uznawanym ujęciom psychoterapii. Co więcej, rok wcześniej przeprowadzono inne, podobne badanie, dotyczące głębokich zmian w ciężkich zaburzeniach osobowości (Levy i inni, 2006) i okazało się, iż jeśli chodzi o zmianę wzorca przywiązania, czy uzyskiwania zdolność do mentalizacji (w skrócie można to nazwać zdolnością do empatii), tylko psychoterapia psychoanalityczna jest w stanie uzyskać takie głębokie zmiany. Niemniej jednak, badanie Bögels'a i współpracowników (2014), wskazuje na to, iż obecność zaburzeń osobowości nie przeszkadza terapii poznawczo-behawioralnej w uzyskiwaniu efektów w leczeniu objawów lękowych.

Terapia dynamiczna innych zaburzeń psychicznych

Jeśli chodzi o inne zaburzenia, to w przeglądzie badań skuteczność psychoterapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu depresji, uzyskała średnią w postaci skuteczności na poziomie efektu 0.67 (Cuijpers i inni, 2010) W podobnym przeglądzie (Abbass, Hancock, Henderson i Kisely, 2006, za: Shedler, 2010) dotyczącym skuteczności krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej różnych zaburzeń, w tym depresji, uzyskano początkowo efekt 0.97, jednak kiedy ponownie zbadano osoby uczestniczące w leczeniu, już 9 miesięcy po zakończeniu leczenia, efekt wyniósł 1.51, co też zgadza się z ogólnymi obserwacjami, iż psychoterapia psychodynamiczna ma taki atut, iż jeszcze przez jakiś czas po jej zakończeniu, pojawia się jeszcze poprawa w funkcjonowaniu u pacjenta.

To zjawisko, pojawiania się poprawy jeszcze po zakończeniu psychoterapii psychodynamicznej, nie zostało zaobserwowane w innych badaniach (Salzer i inni, 2011) nad skutecznością psychodynamicznej psychoterapii krótkoterminowej (12 miesięcy), gdzie ta została zestawiona z krótkoterminową terapią poznawczo-behawioralną. To powyższe badanie, jak i inne badanie (Leichsenring i inni, 2009), dotyczące efektywności krótkoterminowego (6 miesięcy) leczenia psychoanalitycznego w porównaniu z krótkoterminowym leczeniem poznawczo-behawioralnym, wskazują na to, że psychoterapia psychodynamiczna jest skuteczna w leczeniu krótkoterminowym, ale terapia poznawczo-behawioralna, mimo wszystko, uzyskuje trochę lepsze efekty w leczeniu krótkoterminowym. Ten wynik nie dziwi, ponieważ psychoterapia psychodynamiczna, wymaga analizy oporu i przeniesienia, które są procesami czasochłonnymi, a więc krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna nie pozwala często na analizę wszystkich istotnych niuansów w relacji terapeutycznej, co ogranicza skuteczność psychoterapii psychodynamicznej w leczeniu krótkoterminowym. Niemniej jednak istotny jest fakt, iż nawet krótkoterminowa terapia dynamiczna pomaga na poziomie zbliżonym do terapii poznawczo-behawioralnej.

Co ciekawe, zaburzenia które były uważane za uleczalne tylko z zastosowaniem terapii poznawczo-behawioralnej, okazują się być możliwe do wyleczenia również przez psychoterapię psychodynamiczną. Terapia dynamiczna jest równie skuteczna w leczeniu lęku społecznego, co terapia poznawczo-behawioralna (Bögels, i inni, 2014). Podobnie, psychoterapia psychodynamiczna jest też skuteczna w leczeniu zespołu uogólnionego lęku (Leichsenring i in., 2009; Salzer i in., 2011).

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej odnośnie nerwicy natręctw, czyli zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, nie została ani zbadana, ani potwierdzona. Wciąż jednak nie oznacza to, że terapia dynamiczna jest nieskuteczna w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Z mojego własnego doświadczenia, oraz z opinii innych terapeutów, nerwica natręctw uzyskuje efekty w leczeniu psychoterapią psychodynamiczną, jeśli objawy są egodystoniczne, czyli świadome, sprawiają świadome cierpienie i pacjent je dostrzega. Nie znalazłem dowodów na to, aby egosyntoniczna nerwica natręctw (czyli taka, gdzie pacjent nie dostrzega objawów, uważa że to są po prostu jego cechy charakteru i nie ma żadnego problemu z żadną nerwicą), nadawała się do leczenia psychoanalitycznego, chociaż nie mam też dowodów na to, aby terapia dynamiczna była nieskuteczna w leczeniu tego typu pacjentów. Niemniej jednak jedynie terapia poznawczo-behawioralna posiada niezbite dowody na to, iż jest w stanie leczyć zaburzenie obsesyjno-kompulsywne.

Skuteczność psychoterapii - podsumowanie

Okazuje się zatem, iż długoterminowa terapia psychodynamiczna nie tylko dorównuje terapii poznawczo-behawioralnej w zakresie redukcji objawów, ale w zakresie głębokich zmian osobowości, tylko ona jest w stanie uzyskać zmianę w zakresie min., wzorca przywiązania. Nie oznacza to, aby terapia poznawczo-behawioralna była gorszą formą leczenia w zakresie zaburzeń osobowości. Terapia dynamiczna okazuje się równie skuteczna w leczeniu zaburzeń lękowych, depresji, oraz pozostałych trudności, co terapia poznawczo-behawioralna. Skuteczność psychoterapii psychoanalitycznej w leczeniu nerwicy natręctw nie została sprawdzona empirycznie, dlatego zakłada się, iż terapia poznawczo-behawioralna jest wskazaną skuteczną metodą leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Nie oznacza to jednak, że psychoterapia psychoanalityczna nie jest w ogóle skuteczna w leczeniu tego zaburzenia. Psychoterapia psychodynamiczna okazuje się wolniej uzyskiwać efekty, niż terapia poznawczo-behawioralna, dlatego ta druga, wypada trochę lepiej, gdy zastosowane zostanie leczenie krótkoterminowe. Niemniej jednak w leczeniu długoterminowym, psychoterapia psychodynamiczna "dogania" terapię poznawczo-behawioralną, zyskując pewne atuty, takie jak narastająca poprawa, nawet po zakończeniu leczenia, jak i głębokie zmiany w obrębie wzorca przywiązania, czy zdolności do empatii.

Bibliografia:

Bögels, S., M., Wijts, P., Oort, F., J., Sallaerts, S., J., M., (2014) Psychodynamic psychotherapy versus cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: An efficacy and partial effectiveness trial. Depression Anxiety, 31, 5, s. 363-373.

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928.

Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S., D, Andersson, G. (2010) Efficacy of cognitive–behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196, 3.

Hofmann, S., G., Smits, J., A., J. (2008) Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Anxiety Disorders: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, s. 621-632.

Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Leweke, F., Rüger, U., Winkelbach, Ch., Leibing, E. (2009) Short-Term Psychodynamic Psychotherapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Generalized Anxiety Disorder: A Randomized, Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 166, s. 875-881.

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, s. 1027–104.

Salzer, S., Winkelbach, Ch., Leweke, F., Leibing, E., Leichsenring, F. (2011) Long-term effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioural therapy in generalized anxiety disorder: 12-month follow-up. Canadian Journal of Psychiatry, 56, 8, s. 503-508.

Shedler, J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 2, s. 98-109. 

Licencja: Creative Commons