Lęk przed zmianą w psychoterapii
Każdy psychoterapeuta, czy nawet psycholog, spotkał się z sytuacją, gdzie pacjent dzwoni w sprawie podjęcia się psychoterapii, czy konsultacji, ale w ostatniej chwili rezygnuje, albo decyduje się po kilku spotkaniach, by jednak zrezygnować ze spotkań. Wiele osób, które chciałyby podjąć się psychoterapii, nie podejmuje się jej, bo z mniej lub bardziej świadomych powodów, boi się. Dlaczego tak się dzieje i skąd bierze się lęk przed zmianą w psychoterapii postaram się odpowiedzieć w tymże artykule, oczywiście odnosząc się do perspektywy psychoterapii psychodynamicznej.
Nieświadomy lęk przed zmianą
Psychoanaliza, jako pierwsza zajęła się tematem oporu w terapii psychodynamicznej i pojęcie to dalej uważane jest za kluczowe w praktyce terapeutycznej. Psychodynamiczna terapia zakłada, iż każdy objaw, każdy niekorzystny wzorzec zachowania, bez względu na to, jak duże cierpienie sprawia, przynosi pewne korzyści, inaczej nie byłby stosowany. Odnosi się to do tak zwanej zasady ekonomii, która mówi, że każdy proces patologiczny pełni jakąś funkcję praktyczną.
Objawy nie pojawiają się bez powodu, ot tak sobie, ale pełnią jakąś funkcję. W ten sposób lęk przed zmianą może służyć, jako ochrona przed nieświadomą agresją, albo z kolei irracjonalna złość może przykrywać zatajoną depresję. Te obrony funkcjonują dlatego, ponieważ ten afekt, który jest świadomy, w przeżyciu pacjenta jest mniej niebezpieczny, czy trudny, niż ten afekt który zostaje zepchnięty do nieświadomości. Na przykład, ktoś może czuć lęk, ale myśl o tym, że mógłby otwarcie się zezłościć, przeraża tę osobę jeszcze bardziej, dlatego bardziej funkcjonalne jest odczuwanie lęku po prostu, niż zmaganie się z agresywnymi dążeniami – łatwiej jest gdy te dążenia zostają wyparte ze świadomości.
Podobnie bywa ze wzorcami zachowania, które wypierają jakieś wzorce bardziej zagrażające. Powiedzmy, że osoba która ma duże potrzeby zależności i opieki, może bać się tego, że ta jej potrzeba zostanie wykorzystana, by nią manipulować i podporządkować. W takiej sytuacji osoba obawiająca się tego, że zostanie wykorzystana, lepiej będzie funkcjonować, gdy te potrzeby zależności jakoś zepchnie na bok i zacznie wykazywać wzorzec niezależności, dominacji i wyższości – taka postawa łagodziłaby lęk przed odrzuceniem, czy przed frustracją w relacji z kimś ważnym. W terapii, oraz w każdej innej relacji, może okazać się, że wyższość, dominacja i niezależność tej osoby, służyłyby jako obrona przed pragnieniami zupełnie odwrotnymi – przez pragnieniem zależności i uzyskania opieki.
Zupełnie innym tematem są korzyści wtórne, czyli takie "dodatkowe" korzyści z danego objawu, czy wzorca zachowania. Osoba z objawami depresji uzyskuje troskę i opiekę otoczenia. Osoba doświadczająca lęku, unika sytuacji, które są trudne nie tylko z tego powodu, że są lękotwórcze. Ktoś, kto postrzega siebie jako ofiarę, może czerpać pewną przyjemność z tego, że widzi siebie jako poświęcającego się dla innych męczennika, jako osobę do cna dobrą i wyjątkową – nie dostrzega wtedy jakichś swoich aspektów agresywnych, które ten obraz siebie, jako ofiary przekreśla i odpiera.
Wszystkie te korzyści sprawiają, że pacjent świadomie lub nieświadomie będzie się jednak bronił przed zmianą. Ktoś kto uważa siebie za wyjątkowo dobrą i czułą osobę, raczej będzie bronił się przed myślą, że może być podobnie agresywny lub nieczuły, jak otaczający go ludzie. Osoba, która odcięła się od uczuć smutku i rozpaczy, raczej będzie się bronić przed tymi emocjami, co nie jest niczym dziwnym – skoro ktoś już kiedyś w życiu odciął takie emocje smutku, bo były zbyt bolesne i to odcięcie się przyniosło mu ulgę, na pewno będzie bronił się przed cierpieniem, z jakim będzie wiązało się odnowienie kontaktu z tymi emocjami.
Zatem w gruncie rzeczy, zawsze pojawia się w leczeniu psychodynamicznym taka sytuacja, że pacjent z jednej strony świadomie pragnie zmiany (cierpi z powodu objawu lub wzorca zachowania), ale też nieświadomie przed tą zmianą się broni, bo status quo okazuje się być wcale nie taki zły. Oczywiście to bardzo rzadka sytuacja, kiedy pacjent zdaje sobie sprawę z korzyści jakie przynosi mu objaw, chociaż takie przypadki się zdarzają.
Terapia dynamiczna zakłada, że te świadome przekonania i obawy, wynikają z nieświadomych lęków i nieświadomego oporu. Jest to dosyć oczywiste, ponieważ każda osoba, która doświadcza jakichś obaw irracjonalnych, woli myśleć o tych obawach jako o rozsądnej obawie. Powiedzmy, że ktoś boi się lotu samolotem. Łatwiej jest takiej osobie uzasadnić sobie, że pewnie boi się katastrofy lotniczej, aniżeli myśleć, że ma jakieś irracjonalne i patologiczne lęki przed podróżą lotniczą. Taka osoba w swoim przekonaniu wtedy boi się czegoś realnego (katastrofy), a nie odczuwa irracjonalnego lęku, co ją uspokaja.
Świadomy lęk przed zmianą
Obawy przed podjęciem się leczenia psychologicznego, mają także przejawy świadome, które odzwierciedlają się w racjonalnie uzasadnianych wątpliwościach, dotyczących tego, czy warto podejmować się psychoterapii. Takie świadome opory przed podjęciem się psychoterapii, można podzielić na dwie grupy: wątpliwości wynikające z lęku przed zależnością, oraz wywodzące się z lęku przed zmianą. Oczywiście te dwa lęki są ze sobą ściśle powiązane i w praktyce nie da się ich ta łatwo rozdzielić. Dokonałem takiego podziału z czysto praktycznych pobudek.
Lęk przed zależnością
W sytuacji, gdy doświadczamy jakiejś osobistej trudności, czy natury psychologicznej, czy fizycznej, wiąże się to z pewną dozą bezradności. Ta bezradność dotyczy momentu, gdy nie potrafimy sami poradzić sobie z jakąś dolegliwością i to sprawia, że musimy zwrócić się do drugiej osoby po to, aby nam pomogła. Taka sytuacja aktywizuje pewne specyficzne dylematy i konflikty odnoszące się do pozycji zależności od kogoś. Każdy posiada dylematy związane z pewnymi pragnieniami zależności, opieki, ochrony, które stoją w opozycji z dążeniami do niezależności, zaradności i siły. Te dylematy posiadają też pewne emocjonalne zabarwienie, które wynika z wewnętrznego obrazu relacji, jaki posiadamy. Zależność może się kojarzyć ze słabością, albo z koniecznością podporządkowania się, albo z poddaniem się kontroli. Niektórym zależność może nieświadomie kojarzyć się z czymś negatywnym, a dla innych właśnie niezależność może być czymś, czego się boją.
W sytuacji dolegliwości fizycznych, a więc problemów natury medycznej, zależność nie jest tak trudna, ponieważ nie angażujemy się aż tak mocno emocjonalnie w relację z lekarzem, jak i lekarz nie jest tak emocjonalnie zaangażowany w nasz problem – przynajmniej w świadomym przekonaniu. Lekarz, czy inny specjalista, zajmuje się naszym ciałem, a nie naszą psychiką, dzieli się z nami mniej lub bardziej dokładną diagnozą i opisuje proces leczenia krok po kroku. Można powiedzieć, że w medycznych schorzeniach, to tylko ciało cierpi na dolegliwość, a psychika jest postrzegana jako sprawnie funkcjonująca. Jest to łatwiejsza do zniesienia pozycja, bo można powiedzieć sobie, że to "nie ja sam mam problem, ale moje ciało". Gdy pojawiają się wątpliwości co do zdrowia psychicznego, pojawia się myśl, że "to ze mną jest problem, a nie z moim ciałem". Jest to znacznie bardziej stresująca sytuacja, ponieważ o ile ciało może zostać zbadane przez nas samych, oraz przez lekarza, to nasza psychika nie poddaje się tak łatwo diagnozie. W odniesieniu do psychiki, my sami mamy problem z wyjaśnieniem naszego problemu, czy ze znalezieniem przyczyny tego problemu. Psycholog również nie ma dostępu do naszej psychiki – może tylko rozmawiać z nami, albo użyć testu psychologicznego. Z tego względu pojawia się duża wątpliwość, czy psycholog w ogóle może pomóc. Taka sytuacja dużo mocniej aktywizuje poczucie bezradności i przed tym poczuciem bezradności każdy broni się w specyficzny sposób.
Najczęściej obrony przed zależnością prezentują się, jako obrony narcystyczne. Nie można tego mylić z narcystycznym zaburzeniem osobowości – to zupełnie odmienne kategorie. Obrony narcystyczne opierają się na tworzeniu relacji w oparciu o silną idealizację, albo dewaluację terapeuty.
Niektórzy pacjenci przed bezradnością i zależnością od terapeuty, bronią się w taki sposób, że oczekują bardzo konkretnej pomocy. Ta obrona polega na tym, że pacjent kieruje się wyobrażeniem, że pomoc psychologiczna przebiega tak samo jak pomoc medyczna: psycholog diagnozuje i stosuje jakąś technikę, a problem znika. Dlatego pacjent oczekuje konkretnych technik, konkretnej i sprecyzowanej postawy ze strony psychologa, czy terapeuty. Są też takie ujęcia pomocy psychologicznej, które utrzymują taki obraz pomocy, jako konkretnej techniki – terapia poznawczo-behawioralna i terapia behawioralna – które dają pacjentowi uspokajające przekonanie, że terapeuta kontroluje sytuację i za pomocą konkretnych technik, "usunie" problem tak, jakby miał przeprowadzić operację chirurgiczną. Oczywiście takie techniczne podejście nie jest żadną ujmą dla tych sposobów pracy i taką postawę prezentują również niektórzy terapeuci we wszystkich szkołach psychoterapii, przekonani że da się tak rozwiązać problem.
Taką postawę można nazwać idealizacją psychologa, ponieważ postrzegany on jest wtedy jako ktoś, kto potrafi zbadać psychikę tak jak ciało. Osoba udająca się do psychologa ma wtedy wyobrażenie o tym, że psycholog "wejdzie w głowę" klienta i rozpozna wszystkie problemy, a może nawet poskłada wszystko w całość bez udziału pacjenta – tak jak robi to chirurg podczas operacji – a pacjent będzie się temu tylko biernie przyglądał. Z takiej obrony wynikają czasem pewne nieporozumienia i złość na psychologa za to, że ten nie potrafi telepatycznie wejść w psychikę pacjenta. Klient balansuje wtedy pomiędzy dwoma postawami: albo skrajnie idealizuje psychologa, jako kogoś kto w sposób omnipotentny będzie zajmował się psychiką, albo dewaluuje go jako niekompetentnego, niezdolnego do takiej wręcz telepatycznej interwencji.
Innym rezultatem obrony narcystycznej jest postawa pacjenta, w której ten w jakiś sposób dewaluuje wartość terapeuty, czy psychologa. Takie obrony różnie się przejawiają. Czasami pacjent dewaluuje cały obszar psychologii, czasami jakąś wybraną gałąź, np.: psychoanalizę, a czasami konkretnego terapeutę, czy psychologa, którego spotkał w gabinecie, albo czasami takiego, którego spotkał prywatnie, bądź tworzy przekonanie iż psychoterapia jest nieskuteczna, bo opiera się tylko na rozmowie. Czasem można spotkać się też z przekonaniem pacjenta, iż psychoterapeuci mają ze sobą większe problemy niż ich pacjenci, albo że terapeuta – skoro pewnie nie potrafi sobie sam radzić ze swoimi problemami – pewnie nie umie też pomóc klientowi. Wszystkie te postawy, często choć nie zawsze, są obroną przed tym, żeby psychologowi zaufać. Dużo łatwiej jest pomyśleć, że jest się mądrzejszym od psychologa, że ten jest niekompetentny, niż zaufać obcej osobie – jest to zupełnie zrozumiałe.
Czasami przybiera to postać obron o pewnym charakterze psychopatycznym, gdzie pojawiają się przekonania pacjentów, iż psychologia jest oszustwem i świadomie wciskaną ludziom fikcją. Podobnie pacjenci tworzą przekonania, albo są przekonani, iż terapeuta ma zamiar tylko wykorzystać "naiwność" pacjenta, żeby dobrze zarobić na jego problemach. Obrony tego typu są bardzo trudne do opracowania, a ich aktywizacja, jeśli te nie zostaną rozpoznane i omówione przez terapeutę, prowadzi do porzucenia terapii przez pacjenta, co jest logiczną konkluzją: nikt nie będzie uczestniczył w leczeniu, jeśli jest przekonany, że psycholog go oszukuje i wykorzystuje.
Tutaj należy zwrócić uwagę na ważną rzecz. Opór w psychoterapii sam w sobie nie jest zjawiskiem patologicznym. To, że nie ufamy psychologii, czy dewaluujemy wartość danego specjalisty, nie oznacza że mamy jakiś problem ze sobą. Każda sytuacja, w której doświadczamy bezradności, czy zależności względem drugiej osoby, sprawia że usiłujemy jakoś sobie z tym poradzić – nikt nie lubi czuć się bezradny i zależny. Natomiast terapia jest skrajnym przykładem zależności. Dzieje się tak też dlatego, że terapeuta rzadko dzieli się swoją diagnozą i jakimś konkretnym planem interwencji terapeutycznej.
Zatem każdy pacjent wykazuje jakiś opór, każdy ma kłopot z zaufaniem, każdy boi się tego, że jego terapeuta może być niekompetentny, albo jakoś wykorzysta informacje, jakimi dzieli się z nim pacjent. Nie ma takich osób, które nie przejawiają żadnego oporu. Są tacy pacjenci, którzy prezentują się jako osoby, które "nie mają żadnych oporów". Dzielą się oni już od pierwszych sesji bardzo intymnymi, oraz trudnymi informacjami i fantazjami, albo mówią dosłownie wszystko, co im przychodzi do głowy łącznie z fantazjami seksualnymi, czy agresywnymi. Taka postawa jednak z reguły jest ukierunkowana na to, aby jakoś terapeutę przestraszyć, obrzydzić, albo zrazić do siebie. To jednak też jest forma oporu, ponieważ wywoływanie takiej reakcji u terapeuty wynika najczęściej z lęku przed relacją z terapeutą. Dlatego tacy pacjenci nieświadomie dążą do tego, żeby to terapeuta się przestraszył, czy zraził i zdystansował się, albo odrzucił pacjenta.
Lęk przed zmianą
Drugą formą lęku przed terapią, lęku z reguły dużo bardziej świadomego, jest lęk przed zmianą w terapii. Często pacjenci mają taką obawę, że w procesie leczenia psychologicznego staną się "innymi osobami". Szczególnie dotyczy to klientów posiadających konserwatywne poglądy moralne lub religijne. Te osoby czasem postrzegają terapię, jako proces w którym psychoterapeuta będzie dążył do zmiany poglądów moralnych lub religijnych pacjenta. Oczywiście za takim przekonaniem też tkwi fantazja, że terapeuta może w magiczny sposób manipulować. Z tym wiąże się obawa, że terapeuta będzie wpływać na pacjenta tak, że ten nie mając żadnej kontroli nad sobą, zmieni poglądy. Taki lęk przed zmianą dotyczy też czasami pacjentów bardziej perwersyjnych seksualnie. W niektórych przypadkach obawiają się oni, że terapia zaburzeń i dysfukcji o charakterze seksualnym, jakoś ograniczy ich satysfakcję seksualną.
Lęk przed zmianą prezentuje się czasem w postaci bardziej uogólnionej, gdzie pacjent boi się, że zmieni się cała jego osobowość lub charakter. Ktoś może bać się, że przez te zmiany inni ludzie przestaną go lubić, albo ten stanie się "gorszym człowiekiem". Wszystkie obrony tego typu opierają się na specyficznej nieświadomej fantazji. Opiera się ona na nieświadomym przekonaniu, że pacjent nie ma kontroli nad swoimi postawami, moralnością i zachowaniem. To fantazja, że ktoś nie może sam decydować o tym, jak się zachowywać i jakimi poglądami się kierować, przez co łatwo ulegnie "wpływom" psychologa. Zatem w lęku przed zmianą też zawiera się pewne przypisywanie psychoterapeucie cech omnipotentnych. Terapeuta otrzymuje cechy kogoś, kto niczym hipnotyzer, czy telepata, wpłynie na pacjenta i zmieni go tak, że ten będzie innym człowiekiem, niż jest.
Oczywiście wielu pacjentów boi się też, że zmiana nie nastąpi. Takie lęki można podzielić na dwa typy: (a) pacjent nie spełni oczekiwań terapeuty i nie będzie potrafił się "zmienić", (b) terapeuta nie będzie potrafił "zmienić" pacjenta. W obydwu przypadkach kluczowym tematem jest bezradność po stronie albo pacjenta, albo terapeuty. Ta obrona może pełnić różne funkcje na różnych poziomach psychopatologii. Może pojawiać się zarówno u pacjentów głęboko zaburzonych, jak i relatywnie zdrowych psychicznie, jako dość naturalna i rozsądna obawa związana z tym, czy leczenie zadziała.
Lęk przed zmianą - Podsumowanie
Psychoterapia psychodynamiczna, jak każda forma pomocy, aktywizuje specyficzny układ relacji, oparty o zależność, który aktywizuje specyficzne dla relacji zależności obrony. Każdy takie obrony przejawia i nie jest niczym wyjątkowym, obawiać się terapeuty, czy terapii. Istotne jest tylko zrozumienie, dlaczego boimy się terapii lub terapeuty. Istotne jest jakie fantazje, czy doświadczenia kryją się za tym, że pojawia się u nas lęk przed zmianą. Te tematy, ich omówienie i opracowanie we współpracy z psychoterapeutą, są również kluczowym aspektem udanej psychoterapii.
