Ogólnie rzecz ujmując, nerwica natręctw, czyli zaburzenie obsesyjno-kompulsywne opiera się na istnieniu myśli, koncepcji lub wyobrażeń o charakterze natrętnym, co czyni je trudnymi lub niemożliwymi do odparcia, oraz przymusowych zachowań, które mają na celu złagodzenie lęku.
Nerwica nastręctw - rozłam w obrębie emocji i umysłu
Przyglądając się osobom, u których zdiagnozowano zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, można zaobserwować pewien rozłam pomiędzy umysłem i emocjami, co w ich przypadku przybiera postać podziału na to, co racjonalne i nieracjonalne. Taka osoba z jednej strony jest bardzo racjonalna i często dostrzega irracjonalność jej objawów w postaci myśli i zachowań, ale jednocześnie te myśli i zachowania mają miejsce, oraz stanowią ogromną część wszystkich aktywności jednostki. Zatem taki pacjent posiada część racjonalną umysłu, oraz tę irracjonalną, tj., emocjonalną, która nie ma kontaktu z racjonalną częścią umysłu, ale pojawia się tylko w myślach i zachowaniach natrętnych. Ten podział wynika z obrony przed kontaktem materiału emocjonalnego, irracjonalnego, niekontrolowanego, z racjonalnym umysłem, kontrolowanym i zdroworozsądkowym. Granica pomiędzy umysłem i emocjami jest jednak dość niestabilna i to staje się przyczyną narastającego lęku u osoby obsesyjno-kompulsywnej, często nawet ten lęk jest nieświadomy. Można zaobserwować u takich osób pewne obawy przed myśleniem, albo mówieniem o pewnych r [Nerwica natręctw, czyli zaburzenie obsesyjno-kompulsywne] zeczach, których się boją, tak jakby mówienie i myślenie o tym, mogło doprowadzić do realizacji tego, czego się obawiają. Z tego też wynika cały obraz psychopatologiczny: osoby prezentujące zaburzenie obsesyjno-kompulsywne usiłują odeprzeć pewne myśli, a przez to te myśli, albo (1) stają się myślami natrętnymi, albo (2) zostają stworzone inne myśli natrętne, by móc odeprzeć oryginalne obawy pacjenta, których ten na prawdę się boi. Także ze względu na to, że pewne myśli są zagrażające, w wielu przypadkach okazuje się, że (3) zachowania przymusowe, są w gruncie rzeczy zabiegiem w celu złagodzenia lęku związanego z treścią obsesyjnych myśli.
Przykładem punktu pierwszego, gdy jakaś zagrażająca myśl staje się natrętna, jest np.: obawa, że pacjent mógłby kogoś uderzyć. Pacjent nie jest w stanie odeprzeć tej myśli. W drugim przypadku, kiedy myśl obsesyjna ma odpierać jakieś zagrażające wyobrażenie, może być sytuacja, gdy pacjent obawia się, że komuś mogłaby stać się krzywda i upewnia się, że na pewno nikt nikogo nie uderzył. Tymczasem ten ma nieświadomą obawę, że sam mógłby kogoś uderzyć, ale ta myśl obsesyjna została odparta przez inną myśl, że komuś może stać się jakaś nieokreślona krzywda. Trzeci punkt pojawia się w sytuacji, gdy taka osoba reaguje lękiem na, np.: kamienie leżące na drodze i usuwa je, co ostatecznie ma odeprzeć myśl, że komuś mogłoby się coś stać w związku z obecnością tego kamienia na drodze. Klasycznym przykładem kompulsywnego zachowania mającego na celu odparcie zagrażającego wyobrażenia, jest wielokrotne sprawdzanie, czy kurki od gazu zostały zakręcone.
Nerwica natręctw, a agresja
Dlaczego pojawia się takie obronne rozgraniczenie? Powodem tego jest nieświadome wyobrażenie osoby cierpiącej na zaburzenie obsesyjno-kompulsywne iż pewne jego myśli i pragnienia, są zagrażające, dlatego musi się przed nimi bronić. Z reguły, odnosi się to do pewnych emocji i pragnień o charakterze agresywnym, czasem też seksualnym. Faktycznie, można zauważyć w wielu przypadkach, że nerwica natręctw, koncentruje się wokół obawy i myśli o tym, że komuś może stać się krzywda. Często jest tak, że sam pacjent nie obawia się tego, że krzywda może stać się jemu, co niesie ze sobą pewne ukryte znaczenie: pacjent nie musi się obawiać o siebie, ponieważ nie obawia się agresji w ogóle, ale agresji pochodzącej od niego.
Tutaj pojawia się pytanie, w jaki sposób fantazje o tym, że np.: ktoś mógłby zostać potrącony przez samochód, albo pobity, miałyby wiązać się z agresją pochodzącą od pacjenta? Wynika to ze specyficznego przekonania takiego pacjenta, iż jego myśli, albo wypowiedziane słowo, mogą zmieniać rzeczywistość i jakoś ją determinować. Można spotkać się często z sytuacją, gdzie klient ma świadomie takie przekonanie, iż jego myślenie, albo mowa, mają omnipotentną moc w zmienianiu rzeczywistości. Z tego świadomego lub nieświadomego przekonania, rodzi się lęk przed myśleniem i mówieniem o tematach agresywnych.
Można by racjonalnie zapytać, dlaczego w takim razie pacjent ma takie myśli agresywne i są one natrętne, skoro wystarczy nie myśleć o tematach agresywnych, by obsesje i kompulsje zniknęły? Tutaj pojawia się inny temat związany ze strukturą osobowości takich jednostek. Osoba obsesyjno-kompulsywna, doświadcza na sobie rozłamu pomiędzy częścią umysłu, która jest racjonalna i częścią irracjonalną. Problem polega na tym, że ta część irracjonalna, funkcjonuje na własnych zasadach i dąży do realizacji własnych potrzeb. Każdy człowiek ma pewne popędy agresywne i te znajdują swoje ujście, ale też próba zahamowania ich nie jest możliwa. Każdy człowiek w procesie rozwoju psychicznego, uczy się pożytkować te impulsy agresywne w celu samorealizacji, jednak pacjent obsesyjno-kompulsywny tego nie robi. Impulsy agresywne, które zostały opracowane w rozwoju, są przekształcone w bardziej dojrzałe sposoby wyrażania agresji: asertywność, pewność siebie, poczucie własnej wartości, odważne dążenie do realizacji własnych celów. Osoba obsesyjno-kompulsywna nie opracowała i nie przekształciła dużej części swoich impulsów agresywnych i te wciąż funkcjonują na prymitywnym poziomie: na poziomie fizycznej agresji. Aby możliwe było opracowanie popędowości agresywnej, musiałaby ona zostać zaakceptowana, uświadomiona i przekształcona w bardziej konstruktywne wzorce charakteru, ukierunkowane na samorealizację i ambicję. To się nie dzieje u osoby cierpiącej na zaburzenie obsesyjno-kompulsywne i ta wciąż boryka się z prymitywną agresją w postaci nieakceptowanych fantazji o fizycznej krzywdzie i ataku. Dlatego taka osoba, na poziomie nieświadomym, nie może przestać myśleć o agresji, przez co musi tworzyć system obsesji i kompulsji, aby się przed nią bronić.
Jako, że potrzeby agresywne dążą do realizacji, oraz aktywizuje się korespondująca z nimi specyficzna aktywność obronna w postaci objawów i przekonań, można zaobserwować pewien specyficzny obraz takich jednostek. Osoby cierpiące na zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, są na pewien sposób rozdarte pomiędzy impulsem agresywnym, a obroną. To prawda, że świadomie można zaobserwować tylko obronę, ale ostatecznie obraz tej obrony, implikuje nieświadome życzenie realizacji pragnień agresywnych – gdyby takiego pragnienia nie było, nie mieli by oni powodów, by się przed tym pragnieniem bronić poprzez objaw. Tacy pacjenci nieświadomie tworzą pewien system reguł (system obsesji i kompulsji), ale jednocześnie wyrażają bunt przeciwko temu systemowi. Osoba z natręctwami z jednej strony przestrzega zasad, jakie sama stworzyła, by chronić siebie i innych przed agresją, ale też buntuje się przeciwko temu systemowi i cierpi z jego powodu. Na drugim poziomie ta ambiwalencja neurotyka obsesyjnego, objawia się poprzez jego kompulsje, ponieważ czasem bywa tak, że pacjent obawia się jakiejś myśli i usiłuje zapobiec jej realizacji w realności, ale robi to w taki sposób, że ta jego myśl ostatecznie się realizuje. Innym wyrazem ambiwalencji są patologiczne wątpliwości i niemożność podjęcia decyzji, gdzie neurotyk symbolicznie staje w obliczu wyboru pomiędzy dwoma możliwościami, z których jedną musi określić jako prawdziwą, a drugą jako fałszywą.
Co się dzieje z agresją w zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym? Sposobem, w jaki osobowość obsesyjno-kompulsywna, radzi sobie z agresją, jest jej realizacja poprzez stworzenie restrykcyjnych i sadystycznych zasad. Klasycznie rzecz ujmując, neurotyk obsesyjny koncentruje całą swoją agresję w superego, tworząc kontrolujący i uciskający system zasad "moralnych", który realizuje się przez irracjonalne i bezwzględne zasady, realizowane przez obsesje i kompulsje. Lęk jest reakcją na zagrożenie ze strony karzącego i sadystycznego superego za to, że pacjent nie przestrzega zasad przez nie narzuconych. Zatem agresja zostaje przemieszczona na sumienie, które staje się agresywne i sadystyczne względem samego podmiotu.
Nerwica natręctw, a ambiwalencja
Z czego wynika ten problem z agresją? Tak na prawdę, precyzyjnie mówiąc, problem osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym, nie dotyczy tylko agresji, ale ambiwalencji pomiędzy, ogólnie mówiąc, buntem, a podporządkowaniem się. Teoria psychoanalityczna zakłada, że zalążki zaburzenia obsesyjno kompulsywnego zostały stworzone w okresie treningu czystości, kiedy dziecko w relacji z rodzicami, miało do wyboru, albo zrezygnować ze swobody i niezależności w defekacji, albo sprzeciwić się zasadom narzuconym przez rodziców. Dlatego konflikt u neurotyka obsesyjnego wiąże się z podporządkowaniem się, bądź buntem względem rodzica. Neurotyk obsesyjno-kompulsywny posiada impulsy agresywne, ale te są nieświadomie zakazane, dlatego ten usiłuje podporządkować się swoim wewnętrznym zakazom dotyczącym tej agresji, chociaż nieświadomie chciałby te popędy realizować. Zatem ambiwalencja dotyczy tego, czy być posłusznym zasadom, czy nie być posłusznym zasadom. Ostatecznie przestrzeganie wszystkich kompulsji, realizacja pewnych ceremoniałów, nie potrafią do końca łagodzić lęku przed ekspresją agresywnej intencji i pacjent obsesyjny ciągle ma wątpliwości, czy jednak jego obawy się nie zrealizowały. Ta ciągła obawa, że te natrętne myśli jednak się realizują, wyraża nieświadome pragnienie ich realizacji. I tutaj rozgrywa się ta ambiwalencja, ponieważ pomimo ciągłego upewniania się, że gaz został zakręcony, czy ręce zostały umyte, czy na pewno nikomu nie stała się krzywda, ostatecznie ciągle pozostaje wątpliwość i lęk, że jednak ceremonia kompulsywna nie zapobiegła temu, czemu miała zapobiec, tj., nie zapobiegła nieświadomemu pragnieniu zrealizowania jakiejś agresywnej intencji. Klasycznie rzecz ujmując, nerwica natręctw reprezentuje pragnienie symbolicznego posłuszeństwa zasadom nałożonym przez rodziców, tj., posłuszeństwo względem superego, oraz pragnienie buntu przeciwko tym zasadom, tj., realizację impulsów pochodzących od id.
Co się kryje pod tą ambiwalencją pomiędzy posłuszeństwem i nieposłuszeństwem? Jak we wszystkich zaburzeniach typu neurotycznego, podstawą jest sadystyczna koncepcja relacji z obiektem. Ta sadystyczna relacja z obiektem u neurotyka kompulsywnego jest zinternalizowana, czyli realizuje on tę relację w obrębie własnej osobowości, nie angażując tak aktywnie otoczenia w układ ról agresor-ofiara, jak ma to miejsce w histerycznym zaburzeniu osobowości, sadystycznym czy w depresyjno-masochistycznym zaburzeniu osobowości. Osoba obsesyjno-kompulsywna wchodzi w relacje ze swoim superego, czyli swoim sumieniem, które jest sadystyczne, kontrolujące i karzące. Obraz relacji z obiektem u osób obsesyjno-kompulsywnych prezentuje się w nieświadomym wyobrażeniu, jako relacja polegająca na podporządkowywaniu sobie innych przez obiekt, narzucaniu restrykcyjnych zasad i karaniu za wykroczenia. Z drugiej strony self jawi się, jako pokornie podporządkowane i usiłujące spełnić restrykcyjne zasady, hamując swoją agresję i seksualność.
Nerwica natręctw - psychoterapia psychodynamiczna
W jaki sposób nerwica natręctw jest leczona przez podejście psychodynamiczne?Terapia dynamiczna z założenia nie koncentruje się na objawach, ponieważ te traktowane są, jako wtórne względem konfliktu, pomiędzy pragnieniem podporządkowania się i buntem. Celem terapii jest uzyskanie kontaktu z emocjami złości, oraz ambiwalencją kryjącą się pod objawem. Kontakt z tymi nieakceptowanymi emocjami, oraz połączenie ich z pewnymi wyobrażeniami dotyczącymi relacji z obiektem miłości, prowadzi do usunięcia objawu, oraz zaprzęgnięcia agresji w służbę, już nie buntu, ale w służbę miłości i samorealizacji osobistej.
Pojawia się pytanie o skuteczność psychoterapii takiego zaburzenia jak nerwica natręctw, gdyż leczenie tego zaburzenia jest szczególnie trudne. Dzieje się tak dlatego, że myślenie i mówienie o trudnych wyobrażeniach i emocjach, spotyka się z oporem, a przecież terapia psychodynamiczna koncentruje się na mówieniu i myśleniu o takich rzeczach. W efekcie trudno u neurotyków obsesyjno-kompulsywnych o zachowanie zasady, aby ci mówili wszystko co przychodzi im na myśl – nie mówią tego, bo się tego obawiają, a wielu przypadkach pewne fantazje i wyobrażenia są odsuwane bezrefleksyjnie, gdyż budzą zbyt duży lęk. Nie oznacza to oczywiście tego, że psychoanalityczna psychoterapia nerwicy obsesyjno-kompulsywnej jest nieskuteczna, ale nie można zaprzeczyć, że ta metoda napotyka wiele trudności w leczeniu tych osób. Ostatecznie terapia poznawczo-behawioralna, jako bardziej skoncentrowana na aspekcie racjonalnym, logicznym i mentalnym, sprawdza się lepiej w leczeniu takiego zaburzenia jak nerwica natręctw, ponieważ nie stanowi dla tego typu pacjentów takiego zagrożenia. Wynika też z tego, że to ujęcie skupia swoją uwagę na objawach: zachowaniach, myślach, wynikających z przekonań. Jednocześnie oczywiście taka forma leczenia nie jest wtedy całościowa i pomija pewne obszary, które dla podejścia dynamicznego są bardzo istotne, jak wzorzec konstruowania relacji intymnej prezentujący się w relacji terapeutycznej. Nerwica natręctw jest leczona psychoterapią psychodynamiczną poprzez odnoszenie się do materiału, który objawy mają odeprzeć, co w przypadku pacjentów z nerwicą obsesyjną, stanowi zagrożenie. terapia psychodynamiczna nerwicy obsesyjnej, narusza obronny podział pomiędzy racjonalnością i irracjonalnością, a właśnie naruszenie tego podziału u pacjenta obsesyjno-kompulsywnego, jest największym zagrożeniem.
