Z reguły w prywatnej firmie ubezpieczeniowej ubezpieczenie jest związane z wykupieniem polisy ubezpieczeniowej i opłaceniem składki. Ja zajmę się jednak wyłącznie ubezpieczeniem zdrowotnym.
Kto to jest osoba ubezpieczona w powszechnej służbie zdrowia? Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych, osoba ubezpieczona to osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i zgłoszona do tego ubezpieczenia. Zatem ubezpieczonym jest pracownik, którego pracodawca zgłosił do ZUS na druku zgłoszenia do ubezpieczeń (ZZA/ZUA), ale także osoba wykonująca umowę zlecenia, zgłoszona jak wyżej. I to tyle. To wystarczy, żeby uznać kogoś za ubezpieczonego. Czy jest gdzieś tutaj informacja o opłacaniu składki na ubezpieczenie zdrowotne? Nie ma. Dlaczego? Bo ubezpieczenie zdrowotne wyżej wymienionych osób nigdy nie jest w żaden sposób uzależnione od opłacania jakichkolwiek składek. Wystarczające jest podleganie obowiązkowi ubezpieczenia (na przykład zatrudnienie) i jednoczesne zgłoszenie do ubezpieczeń (na papierze lub w formie elektronicznej). Brak opłacania składek przez pracodawcę nie powoduje ani utraty zatrudnienia, ani wyrejestrowania z ubezpieczeń, zatem nie ma żadnego wpływu na utratę ubezpieczenia i prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej.
To oznacza, że pracownik, za którego pracodawca nie płaci składek, bo nie ma pieniędzy, bo go nie stać, bo nie chce, lub z innego powodu, ma dokładnie takie same uprawnienia do bezpłatnej służby zdrowia, jak pracownik czy zleceniobiorca, za którego pracodawca (lub zleceniodawca) płaci skrupulatnie. Egzekucją zaległych składek wraz z ustawowymi odsetkami, zajmuje się ZUS, a nie służba zdrowia (NFZ).
To oznacza, że pracownik, za którego nie są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, świeci się na zielono w eWUŚ, bo NFZ identyfikuje wyłącznie prawo do świadczeń na podstawie dokumentów zgłoszeniowych przesłanych do ZUS, a nie na podstawie tego, czy wpłynęła składka na ubezpieczenie zdrowotne. Przykładowo: pracownik za którego pracodawca nie płaci żadnych składek, ale który został zgłoszony do ubezpieczeń przez tego pracodawcę, świeci się na zielono – ma prawo do świadczeń. Pracownik, za którego pracodawca co miesiąc odprowadza skrupulatnie składki na ubezpieczenie zdrowotne, ale którego ten sam pracodawca zapomniał zgłosić do ubezpieczeń, świeci się na czerwono – nie ma prawa do świadczeń.
Dalej, zgodnie z powyższym, największą głupotą jaką słyszałam w przychodniach lekarskich swego czasu, to pytanie rejestratorek lub lekarza ”Czy pracodawca opłaca składki”. Wtedy zwykle wyciągałam legitymację ubezpieczeniową z aktualną pieczątką i jednocześnie mówiłam: „Nie opłaca, ale legitymację podbija”. Czy RMUA był dowodem opłacania składek? Oczywiście, że nie! RMUA zawiera tylko wykaz składek, które pracodawca ma zapłacić, oraz ich wysokość, ale nie mówi nic o tym, czy te składki faktycznie zostały opłacone.
Istnieje cała grupa osób, które są ubezpieczone, ale za które nie płaci się żadnych składek na ubezpieczenia. Na przykład za pracownika przebywającego na zasiłku chorobowym nie opłaca się żadnych składek, w tym również składek na ubezpieczenie zdrowotne. Zatem jeśli długotrwale chory pracownik (przebywający na długotrwałym zwolnieniu lekarskim) idzie do lekarza, to może stwierdzić, że jest ubezpieczony, ale pracodawca nie opłaca za niego składki na ubezpieczenie zdrowotne. Oczywiście taka osoba będzie się świeciła na zielono w eWUŚ (no chyba, że będzie jakiś inny błąd systemu, którego być nie powinno).
Istnieje też grupa osób, które nie są ubezpieczone, a mają prawo do bezpłatnego leczenia. Wcale nie są to bezdomni, czy osoby spełniające kryterium dochodowe. Są to osoby starające się o rentę lub emeryturę lub przebywające na zasiłku chorobowym po utracie ubezpieczenia.
Dzisiaj ciągle jeszcze funkcjonuje błędne przekonanie, że ubezpieczenie zdrowotne jest uwarunkowane opłacaniem składek, a ustaje, gdy składki przestają być opłacane.
Podstawa prawna:
Art. 67. Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027):
„Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej”
