W związku z faktem, że psycholog zawodowo zajmuje się analizowaniem ludzkiej natury, przedstawiciele tej profesji bardzo często a priori spotykają się z odrzuceniem i krytyką, ponieważ ośmielają się w określony sposób nazywać niedoskonałości życia psychicznego, które w ten czy inny sposób dotyczą przecież nas wszystkich. Niezależnie od przyjętej orientacji naukowej i związanej z nią nomenklatury, wszelkie niedomagania psychiczne czy emocjonalne muszą być jakoś określane. Terminologia i nazwy stosowane przez psychologię kliniczną i psychiatrię często po latach nabierają pejoratywnego wydźwięku i jako takie wychodzą ze specjalistycznego użycia. Przykładem są używane jeszcze w ubiegłym stuleciu wyrażenia określające stopnie upośledzenia umysłowego, takie jak debilizm czy imbecylizm, które – z początku całkiem niewinne – w użyciu codziennym nabrały znaczenia tak obraźliwego, że zostały wycofane z naukowego języka. Dziś mało kto uświadamia sobie, że imbecyl czy debil były kiedyś pojęciami wysoce specjalistycznymi i nie niosły ze sobą żadnych wulgarnych czy obraźliwych treści.
Z powodów podobnych z języka naukowego (bo w żadnym razie nie z pogawędek pomiędzy specjalistami) wyrugowane zostało niezwykle użyteczne pojęcie psychopata.
Wracając do osobowości nieprawidłowej, należy przede wszystkim powiedzieć, że z pewnością nie istnieje coś takiego, jak osobowość prawidłowa, a jeżeli nawet istnieje, to wyłącznie w teorii. Teoretycznie bowiem można wymienić pewien zestaw cech charakteru, który jest najbardziej pożądany z psychologicznego czy społecznego punktu widzenia i sam nawet czasem podejmowałem w różnych miejscach próby skonstruowania tego typu modelu. Należy jednak pamiętać, że każda taka konstrukcja ma charakter czysto modelowy i poglądowy, w związku z czym nie sposób znaleźć i podać przykładu osoby, która byłaby wcieleniem czegoś w rodzaju osobowości prawidłowej.
Jeżeli na skutek pewnych nieprawidłowości w obrębie trwałych cech charakteru następuje znaczne i trwałe zaburzenie mechanizmów regulacyjnych osobowości i emocji, i tym samym zaburzenie funkcjonowania w życiu codziennym, mówimy o zaburzeniach osobowości i stawiamy diagnozę osobowości nieprawidłowej.
Wszelkie zaburzenia osobowości najwyraźniej i najpełniej manifestują się na społecznej płaszczyźnie funkcjonowania. Człowiek z zaburzoną osobowością ma ewidentne problemy z zadowalającym i satysfakcjonującym wchodzeniem i trwaniem w jakichkolwiek relacjach interpersonalnych. Przez otoczenie jest spostrzegany jako „dziwny” lub „inny”, często nie wzbudza zaufania, w oczywisty sposób „nie pasuje” do otoczenia. Osoby z zaburzoną osobowością są zazwyczaj trudne w kontakcie, mają tendencję do częstego popadania w konflikty z innymi, często zdarzają się im niepowodzenia w bardziej lub mniej intymnych związkach. Ze względu na zachowanie niezgodne z przyjętymi normami społecznymi nagminnie napotykają na trudności w realizacji rozmaitych celów. Co ważne, niezwykle rzadko towarzyszy im krytyczny osąd własnych niepowodzeń – zazwyczaj człowiek o zaburzonej osobowości nie ma świadomości istniejących u siebie zaburzeń i przez większość swojego życia czuje się pokrzywdzony przez otoczenie lub uważa się za ofiarę niesprawiedliwego losu.
Mój znakomity wykładowca z kursu podstawowego psychopatologii – dr n. hum. Janusz Pałczyński – bardzo trafnie określił kiedyś w jednym zdaniu czym są zaburzenia osobowości. Podczas jednego z wykładów powiedział mianowicie, że z osobowością zaburzoną mamy do czynienia wówczas, kiedy ktoś ma w osobowości czegoś za dużo lub czegoś za mało. W moim przekonaniu to proste stwierdzenie doskonale oddaje istotę osobowości nieprawidłowej. Jeśli osobowość zaburzoną poddamy bliższej analizie okaże się, że któraś z normalnych cech składowych osobowości jest w tym przypadku nadmiernie nasilona lub przeciwnie – w zakresie tej cechy występuje deficyt. Dla przykładu – kiedy cecha neurotyzmu jest skrajnie nasiloną, mamy do czynienia z osobą ekstremalnie wrażliwą, chwiejną emocjonalnie, kompletnie nieodporną na jakikolwiek stres (jak na przykład w neurastenii) i maksymalnie trudną w normalnym, społecznym współżyciu. I przeciwnie – osoba o maksymalnie zaniżonej cesze neurotyzmu jest osobą skrajnie stabilną emocjonalnie i tym samym kompletnie niewrażliwą na cokolwiek - za tym z kolei często idzie brak umiejętności współczucia i empatii, nieliczenie się z potrzebami i odczuciami innych, a takie dyspozycje psychologiczne występują u osób o cechach dyssocjalnych, czyli po prostu u psychopatów. Oczywiście – z tak skrajnie nasilonymi zaburzeniami osobowości mamy do czynienia stosunkowo rzadko, jednak podane przykłady obrazują modelowo istotę sprawy.
Analizując problem zaburzeń osobowości nietrudno zauważyć, że mają one wiele wspólnego z nerwicami. Z jednej strony – nerwice często występują u osób o zaburzonej osobowości, z drugiej – nerwicowa konstrukcja predestynuje niejako do utrwalania się patologicznych struktur osobowościowych. Ten stan rzeczy uwidacznia się nawet w psychologicznej nomenklaturze – wyróżnia się bowiem nerwicę histeryczną i osobowość histeryczną, nerwicę anankastyczną i osobowość anankastyczną, nerwicę lękową i osobowość lękliwą itd. Warto też zauważyć, że to, co ujawnia się w nerwicach, występuje też często w zaburzeniach osobowości, już nie jako objaw, lecz jako utrwalona dyspozycja.
Podobnie, jak w przypadku nerwic, w praktyce klinicznej zdarzają się przypadki tak nasilonych zaburzeń osobowości, że problemem diagnostycznym staje się podjęcie decyzji czy jest to jeszcze osobowość nieprawidłowa, czy może już choroba psychiczna (a może i jedno, i drugie…). Podobnie, jak w doniesieniu do zaburzeń nerwicowych również w tym przypadku nie ma ostrej granicy – najlepszym, czasem jedynym sposobem weryfikacji diagnozy jest uważna i długotrwała obserwacja.
Różnicowanie pomiędzy zaburzeniami osobowości a psychozami jest tym bardziej kłopotliwe, że zaburzenia osobowości bardzo często współwystępują z wszelkimi innymi zaburzeniami psychicznymi. Z tego względu nie należą do rzadkich przypadki psychoz czy nerwic u osób z osobowością nieprawidłową. Osobowość nieprawidłowa może być rozpoznana u osoby cierpiącej na dowolną chorobę psychiczną czy zaburzenie emocjonalne, co więcej – zaburzenia osobowości w pewien sposób predestynują do zachorowań na niektóre zespoły psychopatologiczne. Typowym przykładem są uzależnienia od substancji psychoaktywnych – im bardziej zaburzona osobowość, tym słabsze mechanizmy kontroli i tym łatwiej o wszelkie nałogi. W podobnych przypadkach zależność może być dwojakiego rodzaju – z jednej strony zaburzenia osobowości predestynują do zachorowania, z drugiej – przebyty epizod chorobowy może pozostawić w człowieku trwały ślad w postaci zaburzeń osobowości. Dla przykładu – po narkotyki sięgają często lub nawet zazwyczaj ludzie o zaburzonej osobowości, zaś po dłuższym okresie nadużywania substancji psychoaktywnych zwykle dochodzi do wtórnego zaburzenia struktury charakteru. I w ten sposób kolejny raz zamyka się kolejne błędne koło.
Należy mieć świadomość, że zaburzenia psychiczne i emocjonalne, którym towarzyszy osobowość nieprawidłowa, lub które powstały na podłożu zaburzeń osobowości, są z wielu względów szczególnie trudne do leczenia.
W poszukiwaniu genezy – skąd bierze się osobowość nieprawidłowa?
Jak zwykle, kiedy chodzi o naukowe wyjaśnianie zjawisk, również w tym przypadku mamy do czynienia z kilkoma różnymi wyjaśnieniami i pomysłami na pochodzenie zaburzeń osobowości. Większość z tych propozycji ma swój sens i uzasadnienie. Tak naprawdę – przyczyny zaburzeń osobowości mogą być bardzo różne. Jako psycholog najlepiej znam się na zaburzeniach, które powstały w drodze niewłaściwych oddziaływań wychowawczych i środowiskowych. Działające tu mechanizmy mają czysto psychologiczny charakter – na zasadzie wyuczania i przyswajania sobie pewnych reakcji i nawyków młody człowiek wykształca i utrwala patologiczne struktury charakteru, które ważą na całym jego przyszłym życiu. Powodów może być mnóstwo i najróżniejszych. Dla przykładu – mówi się potocznie, że bity wyrasta na bijącego. I rzeczywiście – osoba brutalnie krzywdzona w dzieciństwie szybko wyrabia w sobie przekonanie, że przemoc i agresja są najlepszymi środkami do osiągania wszelkich celów. Bo innego sposobu rozwiązywania problemów nie zna. Identyfikuje się poza tym ze swoim krzywdzicielem, pragnie posiąść jego siłę i wyładować swój nagromadzony gniew na innych, słabszych osobach. Wszelkie zdarzenia, które w dzieciństwie uczą człowieka, że świat jest wrogi, zagrażający, niebezpieczny, a co najgorsze – nieprzewidywalny, owocować mogą zaburzeniami osobowości w życiu dorosłym. Oczywiście – każdy z nas miewał w dzieciństwie nieprzyjemne i deprymujące doświadczenia, zaś osobowość nieprawidłową stwierdza się u stosunkowo nielicznych osób. Ważne jest bowiem, że u osób zaburzonych osobowościowo sytuacje trudne wydarzały się często i trwały długo. Dotyczy to zwłaszcza osób pochodzących z rodzin, które potocznie określamy jako „patologiczne” lub delikatniej – „dysfunkcyjne”.
W zakresie kształtowania osobowości, tak zdrowej jak i zaburzonej, trudno jest przecenić wpływ rodziny i najbliższego otoczenia. To one od najmłodszych lat życia człowieka są źródłem wszelkich wzorców zachowania. Jeżeli dziecko wychowuje się w rodzinie, w której wszyscy nadużywają alkoholu i prezentują cały związany z tym repertuar zaburzonych zachowań, trudno oczekiwać, żeby w życiu dorosłym potrafiło radzić sobie z emocjami i kształtować satysfakcjonujące relacje interpersonalne. I przede wszystkim – nie nadużywać alkoholu… Takie przykłady można mnożyć w nieskończoność.
Podłożem wielu zaburzeń charakteru bywają nieprawidłowości pracy pewnych okolic mózgu. Zajmuje się tym profesjonalnie dziedzina zwana neuropsychologią (zwłaszcza jej kliniczna gałąź). W tym przypadku zależności są dość oczywiste i jednoznaczne – jeżeli okolica kory mózgowej, odpowiedzialna na przykład za kontrolę emocji i powstrzymywanie się od zachowań impulsywnych pracuje w sposób upośledzony, trudno się dziwić, że konkretna osoba ma problemy z hamowaniem agresji, wybuchów złości itd. Takie zaburzenia mają często podłoże genetyczne, są więc wrodzone i tym trudniejsze do korygowania.
Zaburzenia osobowości a inne jednostki diagnostyczne
W tym artykule zajmujemy się, rzec można, zaburzeniami osobowości w czystej postaci. Mam tu na myśli zaburzenia osobowości powstałe w wyniku działania czysto psychologicznych i społecznych procesów, takich jak nauka i wychowanie, przejmowanie i przyswajanie wzorców itd. Warto podkreślić, że zaburzenia osobowości mogą występować na najróżniejszym podłożu, jak uszkodzenie mózgu, psychoza i zaburzenia związane z przebytą chorobą psychiczną, czynnościowe zaburzenia pracy mózgu i wiele innych. Czasami wiele wysiłku wymaga prawidłowa weryfikacja diagnozy, bowiem rozpoznanie najróżniejszych jednostek diagnostycznych może być uzasadnione w odniesieniu do jednej osoby. Kolejnym problemem bywa ustalenie, co w takiej sytuacji jest pierwotne, a co wtórne – dla przykładu: osoby z zaburzoną osobowością są osobami predestynowanymi do uzależnienia od alkoholu. Ale przewlekłe uzależnienie od alkoholu zaburza funkcjonowanie osobowości (i to tak na drodze psychologicznej – poprzez wypracowywanie patologicznych nawyków i sposobów reagowania, jak neuropsychologicznej – poprzez toksyczne uszkodzenie najwyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego). Trudno jest zatem po latach ocenić, czy alkoholizm jest efektem zaburzeń osobowości, czy może odwrotnie. Czasami zachodzi i jedna i druga zależność.
Doświadczenia związane z przebyciem choroby psychicznej, zwłaszcza przewlekłej, wtórnie zaburzają funkcjonowanie osobowości (na przykład w schizofrenii). Czasami osobowość zmienia się diametralnie, w kierunku patologicznym, po doznanych urazach mózgu (p. charakteropatia).
Warto więc wiedzieć, że zaburzeniom osobowości mogą towarzyszyć inne problemy z funkcjonowaniem psychologicznym, podobnie, jak zaburzenia osobowości mogą ujawniać się w kontekście innych jednostek diagnostycznych.
Cechy wspólne wszelkich zaburzeń osobowości
Pomimo, iż każdy specyficzny rodzaj zaburzonej osobowości odznacza się szczególnym obrazem klinicznym, można wymienić pewien zestaw cech wspólnych, ujawniających się we wszelkich postaciach zaburzeń charakteru. Tak naprawdę sprawą drugorzędną jest określenie, jakiego rodzaju zaburzenia osobowości przejawia pacjent, ponieważ dopiero przy zaawansowanym postępowaniu psychoterapeutycznym i specjalistycznych zabiegach korekcyjnych istotny jest szczegółowy obraz kliniczny poszczególnych przypadków. Na etapie diagnozy istotne jest natomiast stwierdzenie, czy pacjent przejawia chwilową niedyspozycję i prezentuje zaburzenia zachowania, czy też doszło do utrwalenia patologicznych mechanizmów regulacyjnych i mamy do czynienia z osobowością nieprawidłową.
Do zestawu najbardziej charakterystycznych cech wszelkich osobowości nieprawidłowych należą:
a. problemy z funkcjonowaniem interpersonalnym – osobowości zaburzone wszelkich typów mają znaczne problemy z działaniem w węższych i szerszych grupach społecznych. Zachowanie osób z osobowością nieprawidłową jest często dziwaczne i trudne do zaakceptowania. Osoby takie są nierzadko skłonne do konfliktów, często skoncentrowane wyłącznie na sobie, mają problemy z uwzględnianiem cudzego punktu widzenia i czyjegoś, poza swoim własnym, interesu. Powoduje to swego rodzaju aspołeczność, a czasem nawet antyspołeczność).
b. niedojrzałość – w przypadku zaburzeń osobowości cechą wyjątkowo rzucającą się w oczy jest daleko posunięta niedojrzałość osoby. Ujawnia się ona w braku zrozumienia norm społecznych, w braku tolerancji na frustrację, w braku umiejętności współbrzmienia emocjonalnego z innymi itd. Pojęcie „osobowość niedojrzała” bywa ponadto używane w charakterze synonimu „osobowości nieprawidłowej”, ponieważ osobowość zdrowa powinna w zasadzie nosić znamiona dojrzałości psychologicznej i społecznej.
c. sztywność przekonań i zachowania – podobnie, jak w przypadku nerwic, istotną cechą osobowości zaburzonych jest szczególna sztywność i brak elastyczności. Osoby takie prezentują ograniczony i ubogi repertuar reakcji i mają problemy z dostosowywaniem się do zmiennych warunków życiowych, co czasami robi wrażenie oślego uporu i bezsensownego trwania przy własnych dziwacznych lub wręcz patologicznych nawykach.
d. brak umiejętności poprawnej i efektywnej regulacji emocji – w obrębie osobowości zaburzonej upośledzeniu ulega przede wszystkim, że tak powiem, gospodarka emocjonalna. Osoby o zaburzonym charakterze nie radzą sobie z własnymi emocjami – to tłumaczy między innymi wyjątkową skłonność do sięgania po używki i w konsekwencji szczególne predyspozycje do uzależnień, konfliktowość i nieumiejętność współbrzmienia ze środowiskiem społecznym etc.
e. oryginalność poglądów i postaw – pomimo, że słowo „oryginalny” rodzić może bardzo pozytywne skojarzenia, w przypadku zaburzeń osobowości oryginalność jest raczej mało pożądaną cechą charakteru. W tym przypadku oznacza ona, że prezentowane przez osoby z zaburzonym charakterem postawy, przekonania a także zachowania są bardzo odmienne od ogólnie przyjętych w danym kręgu kulturowym, a nierzadko sprawiają wrażenie wręcz dziwacznych i wywrotowych. Czasami osoba taka robi oszałamiającą karierę. Przykładem są wielcy dyktatorzy lub nawet popularne, ekscentryczne gwiazdy showbiznesu – w przypadku wielu z nich w postępowaniu diagnostycznym rozpoznano by z pewnością poważne zaburzenia osobowości. I czasem wystarczy przyjrzeć się ich życiu prywatnemu, które niezmiernie rzadko jest poukładane i dla samego zainteresowanego satysfakcjonujące.
f. wewnętrzne skonfliktowanie i brak harmonii – dojrzała osobowość zdrowego człowieka przejawia cechy harmonii i integracji, w sprzyjających warunkach postępującej wraz z wiekiem. Oznacza to, że poszczególne poglądy, postawy, przekonania oraz przeżywane emocje i ujawniane zachowanie są, przynajmniej zazwyczaj, w sposób prawidłowy powiązane, adekwatne do sytuacji i do siebie nawzajem. W przypadku zaburzeń osobowości charakter człowieka jest dysharmonijny, wewnętrznie skonfliktowany i pełen sprzeczności. Czasami przejawia się to w wewnętrznie sprzecznych wypowiedziach, prezentacji wykluczających się wzajemnie poglądów, czasami – w rażąco niekonsekwentnym zachowaniu. Osoba zaburzona osobowościowo, w swych postawach sprawia czasem wrażenie „odbijającej się od ściany do ściany” – wynika to wprost właśnie z wewnętrznej dezintegracji charakteru i poszczególnych jego komponentów.
g. skrajny egocentryzm – podobnie jak w przypadku nerwic, w zaburzeniach osobowości istotną cechą jest niezwykle nasilony egocentryzm. Umiejętność patrzenia z innej niż własna perspektywy wymaga dużej dojrzałości, podczas gdy osobowość zaburzona jest z definicji osobowością niedojrzałą. Własny interes, najróżniej rozumiany, dla osoby zaburzonej charakterologicznie jest więc podstawowym priorytetem we wszelkich sytuacjach życiowych, nawet, gdy zachowuje ona pozory altruizmu.
h. brak poczucia spełnienia i szczęścia – znamiennym jest, że u większości osób o zaburzonej osobowości trudno jest doszukać się oznak szczęścia i autentycznego zadowolenia z życia. Biorąc pod uwagę wszelkie inne, wymienione cechy osobowości zaburzonej trudno spodziewać się, by było inaczej. Zazwyczaj ze względu na liczne problemy, zwłaszcza z regulacją emocji i, w ostatecznym efekcie, z układaniem i porządkowaniem własnej sytuacji życiowej, osoby zaburzone osobowościowo są osobami nieszczęśliwymi i niespełnionymi. Nawet wówczas, kiedy pozornie wszystko dobrze się układa, przeżywają więcej emocji negatywnych niż pozytywnych. Pozornym wyjątkiem są skrajni psychopaci, bo oni robią wrażenie wiecznie zadowolonych, zwłaszcza z siebie i z własnych posunięć życiowych. Nawet jednak ich emocje dalekie są chyba od autentycznego, głębokiego poczucia szczęścia, zadowolenia i samospełnienia, zaś pozorne zadowolenie i dobre samopoczucie wynika raczej z braku samokrytycyzmu i skrzywionej samooceny.
Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić, że wszelkie opisywane cechy osobowości nieprawidłowej są tak naprawdę konstruktami umownymi. Nie istnieje coś takiego, jak "osobowość prawidłowa", a z drugiej strony osoby wykazujące rozmaite zaburzenia charakteru nader często są osobami skądinąd bardzo wartościowymi, kreatywnymi, wykazującymi niezwykłą oryginalność poglądów i postaw, brak akceptacji dla szarzyzny i konformizmu codziennego życia, odporność na manipulację i perswazję, samodzielność i niezależność rozumowania i wiele innych, imponujących i godnych pozazdroszczenia cech.
O wartości i pozytywnym znaczeniu ludzkich nieprawidłowości psychologicznych będzie jednak mowa innym razem.
