12 06. 2008.
Moczenie nocne – diagnoza kliniczna i metody leczenia
W niniejszym artykule w oparciu o analizę literatury, własną praktykę w zakresie psychoterapii dzieci, dokonuję odpowiedzi na powyższe pytanie.
OBRAZ KLINICZNY
Różny może być obraz kliniczny moczenia. Są dzieci, u których stwierdzić można zaledwie dwa epizody w miesiącu, są jednak i takie, które moczą się niemalże codziennie. Wyodrębnić można przypadki moczenia tylko w nocy, tylko w dzień, bądź i w dzień i w nocy. Problem dotyka zarówno dziewczynek, jak chłopców. Badania sugerują, że chłopców częściej. Są dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza, są też i takie, które ją utraciły. U niektórych z powodu moczenia pojawiają się zaburzenia emocji i zachowania, są również i takie w przypadku których moczenie jest następstwem zaburzeń psychicznych lub innych, bądź doświadczenia trudnych wydarzeń, np. rozpad rodziny, nadużycie seksualne. Bez względu na obraz kliniczny nie ulega wątpliwości, że reakcja rodziców, otoczenia w istotny sposób wpływa na sposób przeżywania przez dziecko jego trudności, przebieg i efekty leczenia.
EPIDEMIOLOGIA
Według niektórych źródeł, aż 20% 5-latków moczy się w łóżko na tyle często, że można u nich zdiagnozować moczenie jako zaburzenie kliniczne. Problem dotyczy także dzieci starszych, choć jest znacznie mniej rozpowszechniony: w przedziale wiekowym 12 – 14 lat dotyka mniej, niż 2%. Istnieją różnice płciowe na niekorzyść chłopców.
ETIOLOGIA
Wśród przyczyn moczenia wyodrębnia się:
- opóźnione dojrzewanie prawidłowej kontroli nad czynnością pęcherza często współwystępujące z obniżonym rozwojem neurologicznym
- wady anatomiczne układu moczowego: nieprawidłowa czynność tylnej zastawki moczowodu, zniekształcenia proksymalnego odcinka układu moczowo – płcowego, nieprawidłowości strukturalne, infekcja dróg moczowych
- choroby somatyczne: cukrzyca młodzieńcza, moczówka prosta, niedokrwistość sierpowata, skaza sierpowatokomórkowa, padaczka, uszkodzenia rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych, guzy płata czołowego
- faza snu i jego głębokość: to hipoteza wymagająca dalszych badań, brak jednoznacznych dowodów
- czynnik genetyczny: badania wykazały, że w rodzinach, w których obydwoje rodzice jako dzieci moczyli się ryzyko u dziecko wynosi aż 77%; jeżeli jedno z rodziców moczyło się ryzyko zmniejsza się do 43%; w rodzinach z wywiadem negatywnym ryzyko wynosi 15%
- niższy status społeczno – ekonomiczny: mechanizm zjawiska jest niedostatecznie wyjaśniony
- ukryte konflikty emocjonalne dziecka
W przypadku niektórych wyjaśnień brakuje jednoznacznych potwierdzeń empirycznych. Moczenie mimowolne ma więc wieloczynnikową, niejednorodną etiologię. Potwierdza to zróżnicowany przebieg leczenia, od spontanicznego ustępowania (ok. 15% dzieci), aż do całkowitego braku reakcji na wszystkie dostępne metody leczenia.
DIAGNOZA
Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i badanie dziecka. Moczenie jako zaburzenie (enuresis – F – 98) zdiagnozować można u dziecka, jeśli spełnione zostaną wszystkie z poniższych kryteriów:
a. kalendarzowy i umysłowy wiek wynosi co najmniej 5 lat
b. dziecko moczy się mimowolnie lub w sposób zamierzony do łóżka bądź w ubranie
c. w przypadku dziecka do lat 7-miu występują co najmniej dwa przypadki zmoczenia, u dzieci starszych co najmniej jeden w miesiącu
d. czas trwania moczenia wynosi co najmniej 3 m-ce
e. wykluczone zostały inne zaburzenia psychiczne
f. po badaniu lekarskim zostało wykluczone podłoże somatyczne: przed podjęciem jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno – terapeutycznych należy bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże. Badania stwierdzają, że u ok. 10% dzieci przyczyny tkwią w zaburzeniach medycznych. W tym wypadku na czym innym opierać będzie się proces leczenia. Choć mieć na uwadze należy, że bez względu na podłoże dziecko jest zagrożone wtórnymi zaburzeniami emocji, zachowania.
Moczenie może być zaburzeniem monosymptomatycznym lub mogą towarzyszyć mu uogólnione zaburzenia zachowania i zaburzenia emocjonalne. Problemy emocjonalne mogą pojawić się wtórnie jako następstwo distresu lub stygmatyzacji. Mogą stanowić część obrazu klinicznego innego zaburzenia psychicznego lub moczenie i zaburzenia mogą współwystępować ze sobą. W takich indywidualnych przypadkach rozpoznanie ustalać należy na podstawie oceny, który typ zaburzenia jest problemem dominującym, głównym.
Jeśli moczenie występuje z zanieczyszczaniem się ICD – 10 sugeruje, aby postawić rozpoznanie zanieczyszczania.
Diagnozę należy uszczegółowić: u dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza diagnozujemy moczenie pierwotne, u tych, które miały kontrolę przez co najmniej 6 m-cy i znów zaczęły moczyć się diagnozujemy moczenie wtórne. Niezwykle ważne jest, by w przypadku nawrotu uzupełnić wywiad kliniczny o aktualną sytuację dziecka. Nie należy przeoczyć wydarzeń, okoliczności zaburzeń, który mogły być wcześniej nieobecne.
Ponadto diagnozuje się:
- moczenie wyłącznie nocne (F 98.00)
- moczenie wyłącznie dzienne (F 98.01)
- moczenie dzienne i nocne (F 98.02)
LECZENIE
Choć przyczyny moczenia są wielorakie istnieją skuteczne, dobrze przebadane metody i sposoby leczenia:
a. farmakoterapia
b. psychoterapia
Lekiem „pierwszego rzutu” jest dezmopresyna podawana przed snem w postaci tabletki lub sprayu donosowego eliminuje objawy u ok. 70% dzieci. Jest skuteczna w leczeniu objawowym. Istnieje jednak ryzyko nawrotów. Innym lekiem z wyboru jest trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny: impiramina. Poprawę objawową obserwuje się w przypadku 80% dzieci, u 30% nastąpiło całkowite ustąpienie objawów. Po czasie 3-6 miesięcy lek należy odstawić w celu sprawdzenia, czy leczenie wymaga kontynuacji.
Metaanalityczny przegląd badań sugeruje, że lepsze jest leczenie psychologiczne. Wykorzystuje ono przede wszystkim narzędzia psychoterapii behawioralnej:
- warunkowanie klasyczne
- warunkowanie instrumentalne
oraz inne
- wizualizacja
- trening relaksacji
- praca w oparciu o relację (elementy terapii poznawczej)
- terapia rodzinna
W rezultacie stosowania technik behawioralnych wytwarzają się nowe reakcje. W naszym przypadku pożądaną reakcją będzie skuteczna kontrola pęcherza.
Warunkowanie klasyczne
Warunkowanie klasyczne wyodrębnia pojęcia:
- bodziec bezwarunkowy
- reakcja bezwarunkowa
- bodziec warunkowy
- reakcja warunkowa
Jest to proces, w którym neutralny początkowo bodziec warunkowy poprzez ciągłe występowanie w parze z bezwarunkowym bodźcem osiąga zdolność wywoływania reakcji, która występowała tylko na bodziec bezwarunkowy. Rozważając na przykładzie: w fazie I bodziec bezwarunkowy: nagły hałas wywołuje reakcję bezwarunkową: strach. W fazie II dążymy do wyuczania: bodziec bezwarunkowy: nagły hałas zestawiamy z bodźcem warunkowym: pies, to wywołuje reakcję bezwarunkową: strach. W fazie III strach jest już reakcją warunkową, którą wywołuje pies – bodziec warunkowy.
Podstawowym problemem jest to, że dziecko pomimo pełnego pęcherza nie wybudza się i samodzielnie nie idzie do toalety. Należy zatem uwarunkować je w taki sposób, aby pod wpływem uczucia pełnego pęcherza obudziło się i samodzielnie wysiusiało w toalecie zamiast przez sen do łóżka. Bodźcem warunkowym będzie tutaj wybudzanie dziecka w czasie snu. W I fazie bodźcem bezwarunkowym jest sen dziecka, reakcją bezwarunkową: oddawanie moczu do łóżka. W II fazie zestawiamy bodziec bezwarunkowy z wprowadzanym bodźcem warunkowym, czyli pobudką. Te dwa bodźce razem wywołują siusianie. W III fazie moczenie nie ma już charakteru mimowolnego. Jest reakcją warunkową wobec wprowadzonego bodźca warunkowego, czyli pobudki. Dziecko utrwala w sobie nawyk siusiania po obudzeniu się, nie w czasie snu. Skuteczność tej metody podwyższyć można niesystematycznym wybudzaniem. Należy jednak pamiętać, że najpierw przyzwyczajamy dziecko do systematycznego stosowania bodźca warunkowego z bezwarunkowym. Niesystematyczność wprowadzamy po pewnym czasie, kiedy przypuszczać możemy, że nastąpiło utrwalenie. O tym, po jakim czasie od regularnego stosowania bodźca warunkowego wprowadzamy nieregularność decyduje intensywność objawów. Jeśli dziecko moczy się od długiego czasu i dotyczy to prawie każdej nocy, wówczas potrzebuje bardziej intensywnej, rozciągniętej w czasie terapii.
Na takiej samej zasadzie warunkowania klasycznego oparta jest metoda „dzwonka i podkładki”. Podczas snu pomiędzy dzieckiem, a materacem umieszcza się urządzenie, które po zmoczeniu uruchamia dzwonek i dziecko budzi się. Po oddaniu moczu w toalecie może wrócić do łóżka. W ostatnim czasie na polskim rynku pojawił się również „Promyk”. Jest to urządzenie, które na zasadzie alarmu wytwarza odruch warunkowy trzymania moczu. Badania dowodzą, że jego stosowanie powoduje wzrost wydzielania wazopresyny (hormon powodujący zagęszczenie moczu). Prowadzi to do wzrostu ciężaru właściwego nocnego moczu, a co za tym idzie zmniejszenia jego ilości.
Warunkowanie instrumentalne
Leczenie moczenia nocnego opiera się również na metodzie warunkowania instrumentalnego. Stosuje się w niej:
- wzmocnienia pozytywne
- wzmocnienia negatywne
- wygaszanie
Wzmocnienie pozytywne zakłada, że utrwaleniu ulegają zachowania nagradzane. W przypadku dziecka, które moczy się dajemy mu nagrody za noce „suche”. Bardzo ważne jest, by system nagród ustalić z dzieckiem wcześniej. Wielkość nagrody musi być proporcjonalna do osiągnięcia dziecka. Techniką opartą na nagradzaniu zachowań pożądanych jest „polityka żetonów”. Jej wprowadzenie powinno być poprzedzone rzetelną obserwacją częstotliwości epizodów moczenia w tygodniu, w miesiącu. Określamy w ten sposób realne możliwości dziecka. Następnie umawiamy się z dzieckiem, że za każdą „suchą” noc otrzyma „żeton” – symbol gwiazdki, kwiatka lub inny wybrany. Ustalamy, że za określoną liczbę zebranych „żetonów” otrzyma określoną nagrodę. Bardzo ważne jest, aby wielkość nagrody dostosowana była do realnych możliwości dziecka. Jeśli moczy się prawie codziennie już kilka „suchych” nocy zasługuje na uwagę, nagrodę. Jeśli jednak objawy występują sporadycznie, nie rozpatrujemy ich w kontekście dni, tygodni, lecz miesiąca. Wraz z kolejnym dniem, tygodniem, miesiącem stosowania polityki, jeśli widzimy, że spełnia ona swój cel, z wyczuciem podnosimy dziecku poprzeczkę. Zachęcamy do większego wysiłku, jednocześnie oferujemy większe nagrody.
Dziecko nie będzie miało motywacji do współpracy, jeśli nasze wymagania będą zbyt wysokie lub za niskie. Pierwsza sytuacja wywoła silną frustrację, bo nagroda będzie bardzo trudna do osiągnięcia. W drugim przypadku dziecku nie będzie chciało się włożyć wysiłku, bo i bez niego nagrodę ma na wyciągnięcie ręki.
Uwzględnić należy fakt, że istnieją nie tylko rzeczowe, materialne nagrody. Formą nagrody jest również przywilej skorzystania z czegoś – dostęp do mediów, wycieczka, pochwała ustna, pochwała pisemna, pochwała przy obecności innych. Bardzo przydatna jest dobra znajomość dziecka. Ta sama nagroda nie zawsze będzie mieć ten sam wymiar, wartość dla dziecka i dla dorosłego. Technika „polityki żetonowej” jest formą negocjacji. Dziecko stawiane jest w roli partnera. Służy to budowaniu zaangażowania, odpowiedzialności. Mimo wszystko to dorosły jest osobą, która kontroluje sytuację i jej przebieg.
Zachowania mogą być także redukowane za pomocą technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych (negatywnych). Wzmocnieniem negatywnym jest zastosowanie kary w odpowiedzi na zachowanie niepożądane. W przypadku dziecka, które moczy się kara zastosowana będzie wobec epizodów zmoczenia. Techniki wykorzystujące karanie nie są polecane w praktyce psychoterapeutycznej ze względu na aspekt etyczny oraz mniejszą skuteczność. Z badań wynika, że wzmocnienie awersyjne raczej wytłumia, niż znosi niepożądane reakcje. Moją uwagę zwraca fakt, że rodzice bardzo często w nieświadomy sposób nagradzają zachowanie niepożądane. Dzieje się tak, kiedy zapraszają dziecko, które zmoczyło się do swojego łóżka. Z perspektywy psychoterapii behawioralnej jest to zasadniczy błąd.
Wygaszanie
W odniesieniu do takich przypadków mieć będzie kolejna technika – wygaszanie. Polega na ignorowaniu zachowań niepożądanych. Oparta jest na założeniu, że wielokrotnie powtarzanie wyuczonej reakcji bez jej wzmacniania prowadzi do jej wygaszenia. Jeśli rodzice przestaną za każdym epizodem zapraszać dziecko do łóżka zaczną moczenie wygaszać.
Wizualizacja
Obok technik psychoterapii behawioralnej bardzo korzystne jest również stosowanie wizualizacji. To szeroko stosowane narzędzie wywodzące się z NLP (programowanie neurolingwistyczne). Chodzi w nim nie tylko o aspekt wizualny – o zobaczenie przeszłych doświadczeń, ale przede wszystkim o ponowne ich przeżycie, doznanie całym sobą. To proces aktywizowania doświadczeń zmysłowych i emocjonalnych w celu wykorzystania zgromadzonych zasobów psychicznych dla przyszłych planów i ich realizacji. W przypadku dziecka, które moczy się za pomocą instrukcji słownej aktywizujemy doświadczenia „suchych” nocy. Przypominamy dziecku bardzo dokładnie obraz i przebieg tej sytuacji. Dążymy do tego, aby dziecko na nowo przeżyło tamte emocje i wrażenia zmysłowe. Wśród uczuć z pewnością znajdą się: pozytywne zaskoczenie, ulga, radość, duma. Wizualizacja, jeśli jest stosowana jako jedyna metoda pracy z dzieckiem będzie mniej pożyteczna, niż stosowana równolegle z innymi. O skuteczności wizualizacji decydują również warunki w jakich jest przeprowadzana. Pożądany jest przyjazny, ciepły, spokojny ton głosu, czas przed snem. Pomieszczenie powinno być odizolowane od osób postronnych, źródeł hałasu. Dziecko powinno leżeć odprężone, wygodnie na plecach z zamkniętymi oczami.
Trening relaksacji
Przy omawianiu wizualizacji wspomnieć należy również o treningu relaksacji. Jest on oddziaływaniem skierowanym na rozładowanie napięcia mięśniowego przed wizualizacją „dni suchych”. Może być również odrębnie stosowaną metodą, zwłaszcza, jeśli przyjmiemy hipotezę, iż moczenie nocne jest wyrazem nieujawnionych konfliktów wewnętrznych dziecka. Trening relaksacji to dobra metoda wspierania rozwoju dziecka. Stosowany i sugerowany jest nie tylko wobec dzieci ze zdiagnozowanymi zaburzeniami, ale również wobec zdrowych. Rodzic, opiekun, terapeuta skorzystać może z gotowych, profesjonalnych instrukcji – nagrań wizualizacji, relaksacji na płytach CD. Można zakupić je w internecie, niekiedy w dobrych księgarniach, sklepach muzycznych.
Praca w oparciu o relację
Skuteczna kontrola pęcherza jest jednym z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Dziecko nie może poradzić sobie z nim przy użyciu aktualnie posiadanych – niewystarczających kompetencji. To powoduje kryzys rozwojowy, silne negatywne emocje, pogorszenie funkcjonowania (np. niższe wyniki w nauce, inne, niepokojące zachowania w szkole, w domu – apatia, wycofanie, bądź agresja, krzykliwość). Młody człowiek jest zmotywowany do poszukiwania nowych rozwiązań, możliwości, opanowywania nowych umiejętności. Realizacja zadań rozwojowych uzależniona jest od zmian zachodzących w organizmie, kompetencji, ale przede wszystkim od rodzaju i zakresu oddziaływań otoczenia. Dziecko, które opanowało kompetencje jest gotowe do podejmowania nowych wyzwań życiowych. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera praca z dzieckiem w oparciu o relację. Obecność dorosłego – przyjaciela, który będzie towarzyszył, akceptował i niwelował negatywne emocjonalne skutki moczenia zdaje się odgrywać zasadnicze znaczenie. Bardzo często moczenie prowadzi do wtórnych zaburzeń emocjonalnych, zachowania wynikających z ukształtowania się w młodym człowieku negatywnych przekonań, destrukcyjnych konstruktów poznawczych. Rola dorosłego, psychoterapeuty sprowadza się do identyfikacji i eliminacji negatywnych przekonań w oparciu o logiczną argumentację, dialog sokratejski.
Terapia rodzinna
Dziecko przynależy do rodziny. Członkowie rodziny tworzą system. Zaburzone zachowanie (symptom) danej osoby w rodzinie stabilizuje system. Jest przejawem procesów samoregulacji, dążeniem do odzyskania zachwianej równowagi w systemie. Może być wyjaśnione i zrozumiane tylko w kontekście systemu. Symptom sygnalizuje otoczeniu, że w systemie istnieje jakiś problem. Terapeuta zastanawia się nad funkcją symptomu - moczenia w kontekście systemu. Szuka odpowiedzi na pytania: na co objaw – moczenie pozwala innym członkom rodziny? Co musieliby zrobić, gdyby dziecko nie moczyło się? Jak wyglądałoby funkcjonowanie rodziny, gdyby dziecko nie moczyło się? Co byłoby głównym tematem, motywem funkcjonowania rodziny, gdyby nie było moczącego się dziecka? Komu i co komunikuje dziecko poprzez moczenie? Trafna interpretacja kontekstu pozwala wprowadzić adekwatną interwencję, skierować uwagę członków rodziny na „właściwy”, „przykryty” moczeniem problem, a dziecko nie będzie „musiało” już moczyć się. Moczenie nocne może być też przejawem stresu, którego doświadcza, lub doświadczyło dziecko, np. rozłąka od rodziców, konflikty rodzinne, przemoc (w tym także obserwacja, nie tylko bezpośrednie doświadczenie). W tego typu sytuacjach dziecko wymaga wsparcia, rodzina profesjonalnej interwencji ukierunkowanej na eliminację stresogennego czynnika, sytuacji.
PODSUMOWANIE
Kontrola pęcherza to jedno z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Moczenie nocne to przejaw ograniczonych kompetencji malucha, może być również objawem klinicznym wymagającym profesjonalnej interwencji (farmakoterapii, psychoterapii). Różny może być obraz kliniczny moczenia. Dziecko może moczyć się niemalże każdej nocy lub tylko kilka razy w miesiącu; tylko w nocy, tylko w dzień lub zarówno w dzień, jak w nocy. Podobnie zróżnicowana jest skuteczność oddziaływań. Lepszą skuteczność daje stosowanie jednocześnie kilku metod. Proponuje się leczenie za pomocą leków lub / i psychoterapii. Psychoterapia opiera się głównie na wykorzystywaniu narzędzi behawioralnych. Niezwykle istotne znaczenie na praca w oparciu o relację. W wielu sytuacjach uzasadnione jest rozpatrywanie moczenia w kontekście systemu rodzinnego. Moczenie dotyczy zarówno dziewcząt, jak chłopców, dzieci, ale też nastolatków. Ma wieloczynnikową etiologię. Wśród przyczyn wyodrębnia się m.in. choroby somatyczne, dziedziczność, wady anatomiczne układu moczowego. Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i badanie dziecka. Przed rozpoczęciem jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno – terapeutycznych należy bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże.
BIBLIOGRAFIA
· Brzezińska, A. Społeczna psychologia rozwoju. Rozdz. 7. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe „Scholar”, 2000
· Cavallier – Paul, F., J. Wizualizacja, Poznań: Dom Wydawniczy Rebis, 2001
· Czabała, J., C. Czynniki leczące w psychoterapii. Rozdz. 2. Warszawa: PWN, 2000
· Grzesiuk, L. Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. (red.) Rozdz. 1. Warszawa: PWN, 2000
· Hall, S., C., Lindzey, D., Campbell, J., B. Teorie osobowości. Wydanie nowe. Rodzdz.12. Warszawa: PWN, 2006
· Kendall, P., C., Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Mechanizmy zaburzeń i techniki terapeutyczne. Rozdz. 11. Gdańsk: GWP, 2004
· Namysłowska, I., Psychiatria dzieci i młodzieży (red.). rozdz. 12. Warszawa: PZWL, 2007
· Schaffer, H., R. Psychologia dziecka. Warszawa: PWN, 2007
· Sęk, H. Psychologia kliniczna. Rozdz. 2. Warszawa: PWN, 2007
· Wciórka, J., Pużyński, S. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD – 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków – Warszawa, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, IPiN, Fundacja Zdrowia Publicznego, WHO Collaborating Centre for Research and Treining in Mental Health 2000
· http://www.moczenienocne.net/
Moczenie nocne – diagnoza kliniczna i metody leczenia
W niniejszym artykule w oparciu o analizę literatury, własną praktykę w zakresie psychoterapii dzieci, dokonuję odpowiedzi na powyższe pytanie.
OBRAZ KLINICZNY
Różny może być obraz kliniczny moczenia. Są dzieci, u których stwierdzić można zaledwie dwa epizody w miesiącu, są jednak i takie, które moczą się niemalże codziennie. Wyodrębnić można przypadki moczenia tylko w nocy, tylko w dzień, bądź i w dzień i w nocy. Problem dotyka zarówno dziewczynek, jak chłopców. Badania sugerują, że chłopców częściej. Są dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza, są też i takie, które ją utraciły. U niektórych z powodu moczenia pojawiają się zaburzenia emocji i zachowania, są również i takie w przypadku których moczenie jest następstwem zaburzeń psychicznych lub innych, bądź doświadczenia trudnych wydarzeń, np. rozpad rodziny, nadużycie seksualne. Bez względu na obraz kliniczny nie ulega wątpliwości, że reakcja rodziców, otoczenia w istotny sposób wpływa na sposób przeżywania przez dziecko jego trudności, przebieg i efekty leczenia.
EPIDEMIOLOGIA
Według niektórych źródeł, aż 20% 5-latków moczy się w łóżko na tyle często, że można u nich zdiagnozować moczenie jako zaburzenie kliniczne. Problem dotyczy także dzieci starszych, choć jest znacznie mniej rozpowszechniony: w przedziale wiekowym 12 – 14 lat dotyka mniej, niż 2%. Istnieją różnice płciowe na niekorzyść chłopców.
ETIOLOGIA
Wśród przyczyn moczenia wyodrębnia się:
- opóźnione dojrzewanie prawidłowej kontroli nad czynnością pęcherza często współwystępujące z obniżonym rozwojem neurologicznym
- wady anatomiczne układu moczowego: nieprawidłowa czynność tylnej zastawki moczowodu, zniekształcenia proksymalnego odcinka układu moczowo – płcowego, nieprawidłowości strukturalne, infekcja dróg moczowych
- choroby somatyczne: cukrzyca młodzieńcza, moczówka prosta, niedokrwistość sierpowata, skaza sierpowatokomórkowa, padaczka, uszkodzenia rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych, guzy płata czołowego
- faza snu i jego głębokość: to hipoteza wymagająca dalszych badań, brak jednoznacznych dowodów
- czynnik genetyczny: badania wykazały, że w rodzinach, w których obydwoje rodzice jako dzieci moczyli się ryzyko u dziecko wynosi aż 77%; jeżeli jedno z rodziców moczyło się ryzyko zmniejsza się do 43%; w rodzinach z wywiadem negatywnym ryzyko wynosi 15%
- niższy status społeczno – ekonomiczny: mechanizm zjawiska jest niedostatecznie wyjaśniony
- ukryte konflikty emocjonalne dziecka
W przypadku niektórych wyjaśnień brakuje jednoznacznych potwierdzeń empirycznych. Moczenie mimowolne ma więc wieloczynnikową, niejednorodną etiologię. Potwierdza to zróżnicowany przebieg leczenia, od spontanicznego ustępowania (ok. 15% dzieci), aż do całkowitego braku reakcji na wszystkie dostępne metody leczenia.
DIAGNOZA
Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i badanie dziecka. Moczenie jako zaburzenie (enuresis – F – 98) zdiagnozować można u dziecka, jeśli spełnione zostaną wszystkie z poniższych kryteriów:
a. kalendarzowy i umysłowy wiek wynosi co najmniej 5 lat
b. dziecko moczy się mimowolnie lub w sposób zamierzony do łóżka bądź w ubranie
c. w przypadku dziecka do lat 7-miu występują co najmniej dwa przypadki zmoczenia, u dzieci starszych co najmniej jeden w miesiącu
d. czas trwania moczenia wynosi co najmniej 3 m-ce
e. wykluczone zostały inne zaburzenia psychiczne
f. po badaniu lekarskim zostało wykluczone podłoże somatyczne: przed podjęciem jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno – terapeutycznych należy bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże. Badania stwierdzają, że u ok. 10% dzieci przyczyny tkwią w zaburzeniach medycznych. W tym wypadku na czym innym opierać będzie się proces leczenia. Choć mieć na uwadze należy, że bez względu na podłoże dziecko jest zagrożone wtórnymi zaburzeniami emocji, zachowania.
Moczenie może być zaburzeniem monosymptomatycznym lub mogą towarzyszyć mu uogólnione zaburzenia zachowania i zaburzenia emocjonalne. Problemy emocjonalne mogą pojawić się wtórnie jako następstwo distresu lub stygmatyzacji. Mogą stanowić część obrazu klinicznego innego zaburzenia psychicznego lub moczenie i zaburzenia mogą współwystępować ze sobą. W takich indywidualnych przypadkach rozpoznanie ustalać należy na podstawie oceny, który typ zaburzenia jest problemem dominującym, głównym.
Jeśli moczenie występuje z zanieczyszczaniem się ICD – 10 sugeruje, aby postawić rozpoznanie zanieczyszczania.
Diagnozę należy uszczegółowić: u dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza diagnozujemy moczenie pierwotne, u tych, które miały kontrolę przez co najmniej 6 m-cy i znów zaczęły moczyć się diagnozujemy moczenie wtórne. Niezwykle ważne jest, by w przypadku nawrotu uzupełnić wywiad kliniczny o aktualną sytuację dziecka. Nie należy przeoczyć wydarzeń, okoliczności zaburzeń, który mogły być wcześniej nieobecne.
Ponadto diagnozuje się:
- moczenie wyłącznie nocne (F 98.00)
- moczenie wyłącznie dzienne (F 98.01)
- moczenie dzienne i nocne (F 98.02)
LECZENIE
Choć przyczyny moczenia są wielorakie istnieją skuteczne, dobrze przebadane metody i sposoby leczenia:
a. farmakoterapia
b. psychoterapia
Lekiem „pierwszego rzutu” jest dezmopresyna podawana przed snem w postaci tabletki lub sprayu donosowego eliminuje objawy u ok. 70% dzieci. Jest skuteczna w leczeniu objawowym. Istnieje jednak ryzyko nawrotów. Innym lekiem z wyboru jest trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny: impiramina. Poprawę objawową obserwuje się w przypadku 80% dzieci, u 30% nastąpiło całkowite ustąpienie objawów. Po czasie 3-6 miesięcy lek należy odstawić w celu sprawdzenia, czy leczenie wymaga kontynuacji.
Metaanalityczny przegląd badań sugeruje, że lepsze jest leczenie psychologiczne. Wykorzystuje ono przede wszystkim narzędzia psychoterapii behawioralnej:
- warunkowanie klasyczne
- warunkowanie instrumentalne
oraz inne
- wizualizacja
- trening relaksacji
- praca w oparciu o relację (elementy terapii poznawczej)
- terapia rodzinna
W rezultacie stosowania technik behawioralnych wytwarzają się nowe reakcje. W naszym przypadku pożądaną reakcją będzie skuteczna kontrola pęcherza.
Warunkowanie klasyczne
Warunkowanie klasyczne wyodrębnia pojęcia:
- bodziec bezwarunkowy
- reakcja bezwarunkowa
- bodziec warunkowy
- reakcja warunkowa
Jest to proces, w którym neutralny początkowo bodziec warunkowy poprzez ciągłe występowanie w parze z bezwarunkowym bodźcem osiąga zdolność wywoływania reakcji, która występowała tylko na bodziec bezwarunkowy. Rozważając na przykładzie: w fazie I bodziec bezwarunkowy: nagły hałas wywołuje reakcję bezwarunkową: strach. W fazie II dążymy do wyuczania: bodziec bezwarunkowy: nagły hałas zestawiamy z bodźcem warunkowym: pies, to wywołuje reakcję bezwarunkową: strach. W fazie III strach jest już reakcją warunkową, którą wywołuje pies – bodziec warunkowy.
Podstawowym problemem jest to, że dziecko pomimo pełnego pęcherza nie wybudza się i samodzielnie nie idzie do toalety. Należy zatem uwarunkować je w taki sposób, aby pod wpływem uczucia pełnego pęcherza obudziło się i samodzielnie wysiusiało w toalecie zamiast przez sen do łóżka. Bodźcem warunkowym będzie tutaj wybudzanie dziecka w czasie snu. W I fazie bodźcem bezwarunkowym jest sen dziecka, reakcją bezwarunkową: oddawanie moczu do łóżka. W II fazie zestawiamy bodziec bezwarunkowy z wprowadzanym bodźcem warunkowym, czyli pobudką. Te dwa bodźce razem wywołują siusianie. W III fazie moczenie nie ma już charakteru mimowolnego. Jest reakcją warunkową wobec wprowadzonego bodźca warunkowego, czyli pobudki. Dziecko utrwala w sobie nawyk siusiania po obudzeniu się, nie w czasie snu. Skuteczność tej metody podwyższyć można niesystematycznym wybudzaniem. Należy jednak pamiętać, że najpierw przyzwyczajamy dziecko do systematycznego stosowania bodźca warunkowego z bezwarunkowym. Niesystematyczność wprowadzamy po pewnym czasie, kiedy przypuszczać możemy, że nastąpiło utrwalenie. O tym, po jakim czasie od regularnego stosowania bodźca warunkowego wprowadzamy nieregularność decyduje intensywność objawów. Jeśli dziecko moczy się od długiego czasu i dotyczy to prawie każdej nocy, wówczas potrzebuje bardziej intensywnej, rozciągniętej w czasie terapii.
Na takiej samej zasadzie warunkowania klasycznego oparta jest metoda „dzwonka i podkładki”. Podczas snu pomiędzy dzieckiem, a materacem umieszcza się urządzenie, które po zmoczeniu uruchamia dzwonek i dziecko budzi się. Po oddaniu moczu w toalecie może wrócić do łóżka. W ostatnim czasie na polskim rynku pojawił się również „Promyk”. Jest to urządzenie, które na zasadzie alarmu wytwarza odruch warunkowy trzymania moczu. Badania dowodzą, że jego stosowanie powoduje wzrost wydzielania wazopresyny (hormon powodujący zagęszczenie moczu). Prowadzi to do wzrostu ciężaru właściwego nocnego moczu, a co za tym idzie zmniejszenia jego ilości.
Warunkowanie instrumentalne
Leczenie moczenia nocnego opiera się również na metodzie warunkowania instrumentalnego. Stosuje się w niej:
- wzmocnienia pozytywne
- wzmocnienia negatywne
- wygaszanie
Wzmocnienie pozytywne zakłada, że utrwaleniu ulegają zachowania nagradzane. W przypadku dziecka, które moczy się dajemy mu nagrody za noce „suche”. Bardzo ważne jest, by system nagród ustalić z dzieckiem wcześniej. Wielkość nagrody musi być proporcjonalna do osiągnięcia dziecka. Techniką opartą na nagradzaniu zachowań pożądanych jest „polityka żetonów”. Jej wprowadzenie powinno być poprzedzone rzetelną obserwacją częstotliwości epizodów moczenia w tygodniu, w miesiącu. Określamy w ten sposób realne możliwości dziecka. Następnie umawiamy się z dzieckiem, że za każdą „suchą” noc otrzyma „żeton” – symbol gwiazdki, kwiatka lub inny wybrany. Ustalamy, że za określoną liczbę zebranych „żetonów” otrzyma określoną nagrodę. Bardzo ważne jest, aby wielkość nagrody dostosowana była do realnych możliwości dziecka. Jeśli moczy się prawie codziennie już kilka „suchych” nocy zasługuje na uwagę, nagrodę. Jeśli jednak objawy występują sporadycznie, nie rozpatrujemy ich w kontekście dni, tygodni, lecz miesiąca. Wraz z kolejnym dniem, tygodniem, miesiącem stosowania polityki, jeśli widzimy, że spełnia ona swój cel, z wyczuciem podnosimy dziecku poprzeczkę. Zachęcamy do większego wysiłku, jednocześnie oferujemy większe nagrody.
Dziecko nie będzie miało motywacji do współpracy, jeśli nasze wymagania będą zbyt wysokie lub za niskie. Pierwsza sytuacja wywoła silną frustrację, bo nagroda będzie bardzo trudna do osiągnięcia. W drugim przypadku dziecku nie będzie chciało się włożyć wysiłku, bo i bez niego nagrodę ma na wyciągnięcie ręki.
Uwzględnić należy fakt, że istnieją nie tylko rzeczowe, materialne nagrody. Formą nagrody jest również przywilej skorzystania z czegoś – dostęp do mediów, wycieczka, pochwała ustna, pochwała pisemna, pochwała przy obecności innych. Bardzo przydatna jest dobra znajomość dziecka. Ta sama nagroda nie zawsze będzie mieć ten sam wymiar, wartość dla dziecka i dla dorosłego. Technika „polityki żetonowej” jest formą negocjacji. Dziecko stawiane jest w roli partnera. Służy to budowaniu zaangażowania, odpowiedzialności. Mimo wszystko to dorosły jest osobą, która kontroluje sytuację i jej przebieg.
Zachowania mogą być także redukowane za pomocą technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych (negatywnych). Wzmocnieniem negatywnym jest zastosowanie kary w odpowiedzi na zachowanie niepożądane. W przypadku dziecka, które moczy się kara zastosowana będzie wobec epizodów zmoczenia. Techniki wykorzystujące karanie nie są polecane w praktyce psychoterapeutycznej ze względu na aspekt etyczny oraz mniejszą skuteczność. Z badań wynika, że wzmocnienie awersyjne raczej wytłumia, niż znosi niepożądane reakcje. Moją uwagę zwraca fakt, że rodzice bardzo często w nieświadomy sposób nagradzają zachowanie niepożądane. Dzieje się tak, kiedy zapraszają dziecko, które zmoczyło się do swojego łóżka. Z perspektywy psychoterapii behawioralnej jest to zasadniczy błąd.
Wygaszanie
W odniesieniu do takich przypadków mieć będzie kolejna technika – wygaszanie. Polega na ignorowaniu zachowań niepożądanych. Oparta jest na założeniu, że wielokrotnie powtarzanie wyuczonej reakcji bez jej wzmacniania prowadzi do jej wygaszenia. Jeśli rodzice przestaną za każdym epizodem zapraszać dziecko do łóżka zaczną moczenie wygaszać.
Wizualizacja
Obok technik psychoterapii behawioralnej bardzo korzystne jest również stosowanie wizualizacji. To szeroko stosowane narzędzie wywodzące się z NLP (programowanie neurolingwistyczne). Chodzi w nim nie tylko o aspekt wizualny – o zobaczenie przeszłych doświadczeń, ale przede wszystkim o ponowne ich przeżycie, doznanie całym sobą. To proces aktywizowania doświadczeń zmysłowych i emocjonalnych w celu wykorzystania zgromadzonych zasobów psychicznych dla przyszłych planów i ich realizacji. W przypadku dziecka, które moczy się za pomocą instrukcji słownej aktywizujemy doświadczenia „suchych” nocy. Przypominamy dziecku bardzo dokładnie obraz i przebieg tej sytuacji. Dążymy do tego, aby dziecko na nowo przeżyło tamte emocje i wrażenia zmysłowe. Wśród uczuć z pewnością znajdą się: pozytywne zaskoczenie, ulga, radość, duma. Wizualizacja, jeśli jest stosowana jako jedyna metoda pracy z dzieckiem będzie mniej pożyteczna, niż stosowana równolegle z innymi. O skuteczności wizualizacji decydują również warunki w jakich jest przeprowadzana. Pożądany jest przyjazny, ciepły, spokojny ton głosu, czas przed snem. Pomieszczenie powinno być odizolowane od osób postronnych, źródeł hałasu. Dziecko powinno leżeć odprężone, wygodnie na plecach z zamkniętymi oczami.
Trening relaksacji
Przy omawianiu wizualizacji wspomnieć należy również o treningu relaksacji. Jest on oddziaływaniem skierowanym na rozładowanie napięcia mięśniowego przed wizualizacją „dni suchych”. Może być również odrębnie stosowaną metodą, zwłaszcza, jeśli przyjmiemy hipotezę, iż moczenie nocne jest wyrazem nieujawnionych konfliktów wewnętrznych dziecka. Trening relaksacji to dobra metoda wspierania rozwoju dziecka. Stosowany i sugerowany jest nie tylko wobec dzieci ze zdiagnozowanymi zaburzeniami, ale również wobec zdrowych. Rodzic, opiekun, terapeuta skorzystać może z gotowych, profesjonalnych instrukcji – nagrań wizualizacji, relaksacji na płytach CD. Można zakupić je w internecie, niekiedy w dobrych księgarniach, sklepach muzycznych.
Praca w oparciu o relację
Skuteczna kontrola pęcherza jest jednym z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Dziecko nie może poradzić sobie z nim przy użyciu aktualnie posiadanych – niewystarczających kompetencji. To powoduje kryzys rozwojowy, silne negatywne emocje, pogorszenie funkcjonowania (np. niższe wyniki w nauce, inne, niepokojące zachowania w szkole, w domu – apatia, wycofanie, bądź agresja, krzykliwość). Młody człowiek jest zmotywowany do poszukiwania nowych rozwiązań, możliwości, opanowywania nowych umiejętności. Realizacja zadań rozwojowych uzależniona jest od zmian zachodzących w organizmie, kompetencji, ale przede wszystkim od rodzaju i zakresu oddziaływań otoczenia. Dziecko, które opanowało kompetencje jest gotowe do podejmowania nowych wyzwań życiowych. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera praca z dzieckiem w oparciu o relację. Obecność dorosłego – przyjaciela, który będzie towarzyszył, akceptował i niwelował negatywne emocjonalne skutki moczenia zdaje się odgrywać zasadnicze znaczenie. Bardzo często moczenie prowadzi do wtórnych zaburzeń emocjonalnych, zachowania wynikających z ukształtowania się w młodym człowieku negatywnych przekonań, destrukcyjnych konstruktów poznawczych. Rola dorosłego, psychoterapeuty sprowadza się do identyfikacji i eliminacji negatywnych przekonań w oparciu o logiczną argumentację, dialog sokratejski.
Terapia rodzinna
Dziecko przynależy do rodziny. Członkowie rodziny tworzą system. Zaburzone zachowanie (symptom) danej osoby w rodzinie stabilizuje system. Jest przejawem procesów samoregulacji, dążeniem do odzyskania zachwianej równowagi w systemie. Może być wyjaśnione i zrozumiane tylko w kontekście systemu. Symptom sygnalizuje otoczeniu, że w systemie istnieje jakiś problem. Terapeuta zastanawia się nad funkcją symptomu - moczenia w kontekście systemu. Szuka odpowiedzi na pytania: na co objaw – moczenie pozwala innym członkom rodziny? Co musieliby zrobić, gdyby dziecko nie moczyło się? Jak wyglądałoby funkcjonowanie rodziny, gdyby dziecko nie moczyło się? Co byłoby głównym tematem, motywem funkcjonowania rodziny, gdyby nie było moczącego się dziecka? Komu i co komunikuje dziecko poprzez moczenie? Trafna interpretacja kontekstu pozwala wprowadzić adekwatną interwencję, skierować uwagę członków rodziny na „właściwy”, „przykryty” moczeniem problem, a dziecko nie będzie „musiało” już moczyć się. Moczenie nocne może być też przejawem stresu, którego doświadcza, lub doświadczyło dziecko, np. rozłąka od rodziców, konflikty rodzinne, przemoc (w tym także obserwacja, nie tylko bezpośrednie doświadczenie). W tego typu sytuacjach dziecko wymaga wsparcia, rodzina profesjonalnej interwencji ukierunkowanej na eliminację stresogennego czynnika, sytuacji.
PODSUMOWANIE
Kontrola pęcherza to jedno z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Moczenie nocne to przejaw ograniczonych kompetencji malucha, może być również objawem klinicznym wymagającym profesjonalnej interwencji (farmakoterapii, psychoterapii). Różny może być obraz kliniczny moczenia. Dziecko może moczyć się niemalże każdej nocy lub tylko kilka razy w miesiącu; tylko w nocy, tylko w dzień lub zarówno w dzień, jak w nocy. Podobnie zróżnicowana jest skuteczność oddziaływań. Lepszą skuteczność daje stosowanie jednocześnie kilku metod. Proponuje się leczenie za pomocą leków lub / i psychoterapii. Psychoterapia opiera się głównie na wykorzystywaniu narzędzi behawioralnych. Niezwykle istotne znaczenie na praca w oparciu o relację. W wielu sytuacjach uzasadnione jest rozpatrywanie moczenia w kontekście systemu rodzinnego. Moczenie dotyczy zarówno dziewcząt, jak chłopców, dzieci, ale też nastolatków. Ma wieloczynnikową etiologię. Wśród przyczyn wyodrębnia się m.in. choroby somatyczne, dziedziczność, wady anatomiczne układu moczowego. Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i badanie dziecka. Przed rozpoczęciem jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno – terapeutycznych należy bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże.
BIBLIOGRAFIA
· Brzezińska, A. Społeczna psychologia rozwoju. Rozdz. 7. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe „Scholar”, 2000
· Cavallier – Paul, F., J. Wizualizacja, Poznań: Dom Wydawniczy Rebis, 2001
· Czabała, J., C. Czynniki leczące w psychoterapii. Rozdz. 2. Warszawa: PWN, 2000
· Grzesiuk, L. Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. (red.) Rozdz. 1. Warszawa: PWN, 2000
· Hall, S., C., Lindzey, D., Campbell, J., B. Teorie osobowości. Wydanie nowe. Rodzdz.12. Warszawa: PWN, 2006
· Kendall, P., C., Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Mechanizmy zaburzeń i techniki terapeutyczne. Rozdz. 11. Gdańsk: GWP, 2004
· Namysłowska, I., Psychiatria dzieci i młodzieży (red.). rozdz. 12. Warszawa: PZWL, 2007
· Schaffer, H., R. Psychologia dziecka. Warszawa: PWN, 2007
· Sęk, H. Psychologia kliniczna. Rozdz. 2. Warszawa: PWN, 2007
· Wciórka, J., Pużyński, S. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD – 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków – Warszawa, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, IPiN, Fundacja Zdrowia Publicznego, WHO Collaborating Centre for Research and Treining in Mental Health 2000
· http://www.moczenienocne.net/
Licencja: Creative Commons
